第3章 肺病证用方解读/第一节 肺热证用方麻杏石甘汤

【代表方】麻杏石甘汤

【组成】麻黄去节，四两(12g)；杏仁去皮尖，五十个(8.5g)；甘草炙，二两 (6g)；石膏碎, 绵裹，半斤(24g)。

【方歌】肺热麻杏石甘汤，汗出而喘法度良，宣发肃降能清肺，定喘除热效力彰。

【用法】上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

【治法】清热宣肺，止咳平喘。

【适应证】肺热证 (邪热壅肺证)：咳嗽，气喘，痰稠色黄，痰中带血，身热，汗出，或无汗，口渴；舌红苔黄，脉数等。

【原文应用导航】

1、发汗后、不可更行桂枝汤；汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。(63)

2、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子石膏甘草汤。(162)

【配伍原则与方法】

肺热证的基本病理病证是邪热袭肺而不宣；邪热扰肺而不降。所以，治疗肺热证，其用方配伍原则与方法必须重视以下几个方面。

1、针对证机选用宣肺清热药  邪热侵袭于肺，肺气被邪热所扰而不得肃降，则气逆于上，证见咳嗽，气喘，其治当宣发肺气，使邪热从上而宣散。又因感邪是热，针对证机要选用清泻肺热药。但因肺主一身之气，气得温则行，得寒则凝。因此，在宣肺时最好选用性温味辛药，性温有利于肺气通畅，味辛有利于邪气向外透散，可在选用性温药时，又不利于证机即滋助邪热，于此必须选用清热泻肺药与辛温药配伍，一定做到用寒性药剂量一定要大于温热药，以使温热药宜肺散邪而不助热，寒性药清泄肺热而不寒凝，只有有效地选用性温味辛药与寒凉药相伍，才能如期达到宣肺清热作用。如方中麻黄、石膏。

2、合理配伍降肺药  肺的生理特性是既主宣发又主肃降，宣则肺气得以上行，降则肺气得以下行，只有宣降有序，才能使肺气治节有权。对此必须懂得治疗肺证既要宣发肺气，又要肃降肺气，只有宜肺降肺药合理配伍，才能使方药切中证机，达到预期治疗目的。如方中杏仁。

3、妥善配伍补气药  肺主气，邪热袭肺，最易损伤肺气，肺气被伤又不利于驱除邪气。因此在治疗肺热证时必须考虑配伍补益肺气药，但在配伍补气药时，最好做到补不留恋邪气，如何使补气药补而不留恋邪气，必须使方中药用剂量调配切中证机，可见,方中选药定量对治愈病证也非常重要。如方中甘草。

4、随证加减用药  若痰盛色黄明显者，加贝母、胆南星、黄芩，以清肺化痰；若气喘明显者，加桑白皮、款冬花、贝母，以泻肺平喘；若大便干结者，加大黄、栝楼根，以泻大肠安肺里；若咳嗽明显者，加桔梗、百部，以清肺止咳；若胸闷者，加葶苈子、苏子，以泻肺行气宽胸；若肺气损伤明显者，加粳米、人参，以补益肺气等。

【临床应用指导】

1、药用个性

(1)麻黄受石膏所制宣肺散邪，使肺中邪热从外而解。

(2)石膏清泄肺中邪热，受麻黄所制清热泻肺而不寒凝。

(3)杏仁肃降肺气，与麻黄相合，一宣一降，调理肺气。

(4)甘草益肺气，使宣降肺气药而不伤气，与石膏相用，以生津和肺，并能调和诸药。

2、药用共性

麻黄杏仁石膏甘草汤不仅可主治肺热证，还可主治下列所举病种而具有麻黄杏仁石膏甘草汤主治病理特点者，以法用之，则可取得明显治疗效果。

本方可以用于治疗呼吸系统之急性支气管炎，大叶性肺炎，病毒性肺炎，支气管哮喘，嗜酸性粒细胞增多性肺炎，急性呼吸窘迫综合征等；泌尿系统之尿道炎，膀胱炎等；五官科之急性结膜炎、急性虹膜睫状体炎，慢性鼻炎等；皮肤科之风疹，荨麻疹等；以及麻疹，百日咳，流行性腮腺炎等病证而见上述证机者，均可以本方加减治疗。

【方用药理研究】

1、镇咳、祛痰及平喘作用  用灌胃法对氨水刺激所致的小鼠咳嗽，氨水刺激豚鼠所致咳喘，电刺激狗气管黏膜引起的咳嗽均有明显的抑制而起到镇咳作用【国外医学●中医中药分册,1996;(1):44】；对小鼠气管冲洗液中酚红含量明显高于对照组而显示祛痰作用；对甲醛引起的大鼠足跗肿胀有明显的抑制而呈抗炎作用【北京医学院学报, 1979; (1):69】；对组胺，乙酰胆碱, 5_羟色胺，氯化钡所致的豚鼠离体平滑肌痉挛有明显的拮抗作用而呈现平喘作用。

2、解热作用 对伤寒疫苗所致家兔之体温升高有明显的解热降温作用；抑制IgE的产生。

3、抗过敏作用  阻断IgE与肥大细胞的嗜酸性粒细胞结合，抑制肥大细胞释放生物活性物质；阻止生物活性物质作用于效应器官以及解除效应器官反应；减少大鼠腹腔致敏肥大细胞脱颗粒率，使致敏肠管组胺的释放量显著降低，缓解由于抗原刺激而增强的肠管蠕动，并能保护肠管中的肥大细胞免受抗原的攻击【辽宁中医杂志，1983;(8):43】；对小鼠被动皮肤过敏反应及对鲜蛋致敏的豚鼠离体回肠均有明显地抑制作用。

4、增强机体免疫功能  增强机体网状内皮系统免疫功能和促进吞噬细胞的吞噬功能，抑制细胞免疫功能，抑制中和抗体产生【中成药研究,1987;(3):25】；提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬率，对非特异性和特异性免疫功能均有增强作用。

另外还具有对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎链球菌、白喉杆菌、肺炎克雷伯杆菌等均有明显的抑制作用；对流感病毒有抑制作用；改善家兔血液循环，升高血压。

方中诸药具体药理作用详见麻黄汤及桂枝二越婢一汤。

【类方】

葶苈大枣泻肺汤

【组成】葶苈子熬令黄色， 捣丸如弹子大，二十枚(10g)、大枣十二枚

按：张仲景方中大枣无剂量，本书引用剂量源于《千金要方》、《外台秘要》。

【方歌】

葶苈大枣泻肺汤，支饮喘息不得卧，面目浮肿胸满胀，肺痈支饮证把握。

【用法】上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

【治法】清泻肺热，平喘下气。

【适应证】

1、实热肺痈证酿脓期  咳嗽气急，胸满，胸痛，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳吐浊痰，痰有腥味，甚则咯吐脓血，气喘或喘不得卧，咽燥或渴或不渴，舌红，苔黄腻，脉浮数或滑数等。

2、实热肺痈水逆证  一身面目浮肿；胸胀胸满，咳嗽，气喘，喉中痰鸣而迫寒，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，舌红，苔黄，脉数或沉紧等。

3、支饮热证  咳嗽，气喘，胸满，不能平卧，甚则须倚物呼吸，痰量多而性状呈泡沫状，久咳可呈面目浮肿，舌红，苔黄腻，脉弦等。

【原文应用导航】

1、肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。(第七11)

2、肺痈、胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。(第七15)

3、支饮，不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。(第十二27)

桔梗汤

【组成】桔梗一两(3g) 、甘草二两(6g)

【用法】上二味，以水三升，煮取一升，去滓。温分再服。(又,《金匮要略》云：上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。)

【治法】清宣肺气，排脓解毒。

【适应证】

1、实热肺痈证成脓期：咳嗽，气喘，咳出大量脓血，或如米粥，腥臭异常，胸中烦满或闷而痛，甚则气喘不能平卧，舌干或口渴；舌红或绛，苔黄腻，脉数或滑等。

2、痰热咽痛证：咽红，咽肿，咽痛，口干，舌红，苔薄黄或黄白相兼，脉数或紧等。

【原文应用导航】

1、少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥者，与桔梗汤。.(311)

2、咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。(第七12)

【医案助读】慢性鼻炎

吕某，女,31岁。自诉：经常鼻塞，流黄鼻涕，时有头痛，近日病证加重。刻诊：鼻塞不通，鼻涕色黄，头中烦热，口干欲饮水，大便干两三天一行，遇凉则鼻塞缓解，受热则甚，舌质红，苔薄黄，脉浮略弱。诊为肺热上壅证，其治当清泻肺热，以麻杏石甘汤加味：

麻黄12g、杏仁10g、炙甘草6g、石膏24g、莘苈子12g、桔梗12g、胆南星12g、黄芩12g，川芎9g，辛夷10g。6剂，每日1剂，水煮2次分2服。二诊：鼻塞基本解除，又以前方6剂而愈。为了巩固疗效，要求继续服用前方6剂。随访2年无复发。

按：根据慢性鼻炎的病证表现特点属于肺热上壅证，其治以麻杏石甘汤清宣肺热，加葶苈子泻肺热止逆，桔梗宣利肺气，胆南星化痰涤痰清热，黄芩清肺热，川芎调理血脉，辛夷通达鼻窍。方药相互为用，以建其功。