【原】胫骨前肌肌腱断裂损伤和康复干预

胫骨前肌肌腱将胫骨前部的肌肉连接到足的前部，胫骨前肌肌腱(Tibialis anterior tendon，TAT)是踝关节的主要背屈肌和次要内翻肌肌腱的组成部分。它在步态的不同阶段都有重要的作用：在摇摆阶段，它背屈踝关节以提起足部；在站立支撑阶段，踝关节跖屈时，它收缩以稳定踝关节，防止脚部和踝关节损伤。^[1]

胫骨前肌如果肌腱撕裂，可能会导致疼痛、影响正常活动，如步行和跑步。虽然胫骨前肌肌腱断裂是一种少见的情况，但它也是下肢第三常见断裂的肌腱，仅次于跟腱和髌腱。^[2]

一、功能解剖

右侧小腿浅表肌肉（红圈显示胫骨前肌）

胫骨前肌与趾长伸肌、𧿹长伸肌，共同起自胫、腓骨上端，与骨间膜（胫腓骨上端骨间膜前面），沿着胫骨前面向下移动，经小腿横韧带和十字韧带的深面，止于内侧楔骨内面和第一趾骨底。^[3]

胫骨前肌可以使足背屈、内翻（近固定条件下）；还有抬高稳定足弓的功能。

二、胫骨前肌肌腱损伤

左腿肌腱轮廓缺失

胫骨前肌肌腱（TAT）断裂通常是由创伤性事件引起的，如当脚踝被强行跖屈，并有被向外拖拽的力时。这会使肌腱处于最大拉伸状态，导致其撕裂。

1. TAT损伤分为三级^[4]

Ⅰ级-肌腱的过度拉伸、轻微断裂。

Ⅱ级-肌腱部分断裂。

Ⅲ级-肌腱完全性断裂。

2. TAT断裂可分为三种不同的类型^[5]

① 完全和不完全性断裂：完全性断裂的报告较多。

② 急性和慢性断裂：如果症状持续6周或以上，则认为是慢性破裂。初步评估时的主诉包括脚踝疼痛、步态异常或改变、行走疲劳增加。体检结果包括踝关节前部假肿瘤、肌腱正常轮廓缺失、踝关节背屈无力伴脚趾过伸。

③ 创伤性和非创伤性断裂：创伤性破裂多见于年轻患者，发生在开放性撕裂伤、钝性创伤伴或不伴骨撕脱碎片、或强迫足底屈曲和踝关节背屈外翻之后。大多数文章推测自发TAT断裂是由于肌腱逐渐变弱、过度使用和退行性变导致的。

三、症状&诊断

1. 常见症状^[6]

① 脚踏步态/高踏步步态/足下垂步态

② 踝关节屈曲力量丧失

③ 脚踝疼痛

④ 爪状趾 、拇外翻畸形

⑤ 局部肿块

⑥ 小腿前侧可触及的间隙

⑦ 腓肠肌缩短

图为爪趾，一般由长趾伸肌腱代偿导致^[7]

2. 视触诊、手法检查

① 通常先检查小腿前部是否有肿胀，肌腱的轮廓是否清晰。

② 其次，针对脚的关节活动度（ROM），以及脚周围肌肉的力量，进行进一步的检查。要测试足的各个关节的松弛度，了解是否存在异常，可与健侧足部对比，同时要确定活动是否能引发疼痛。

A:肌腱失去正常轮廓

B:踝关节前部假肿瘤，与肌腱断裂端部(箭头)相对应

C:踝关节背屈无力(箭头所指)，伴拇趾和小趾过伸。

3. 影像学检查

X射线可来排除其他伤害，例如骨折。

磁共振成像（MRI）是“金标准”^[8]，MRI显示足部和脚踝周围的软组织结构，这有助于确认肌腱是否撕裂。

超声也有助于确认TAT破裂，确定肌腱端间隙大小。

踝关节矢状面MRI图像

显示撕裂的肌腱在踝关节水平呈球根状肿块

四、康复干预方案

当胫骨前肌腱发生断裂时，通常需要休息、冰敷和制动（佩戴支架）。这些方法可以保护受伤的组织，并促进愈合。后续治疗将基于撕裂的严重程度：

① Ⅰ级撕裂通常不需要手术；固定2-3周后，可以开始进行康复运动。

② Ⅱ级撕裂需要休息3-4周，之后可以开始物理治疗，以安全地恢复足部和脚踝的活动能力。

③ Ⅲ级断裂通常需要手术修复。通过缝合线将肌腱重新连接。有时，邻近的肌腱（胫腓骨上端骨间膜前面𧿹长伸肌）用于加强修复。术后4周可以开始进行康复。

手术后，可能在一段时间内不被允许在脚上施加重量；这就需要使用轮式助行器或拐杖步行。脚和脚踝需要固定在石膏，或可拆卸靴子中，直到愈合。

      康复训练计划（以Ⅲ级损伤为例）

第一周：

①渐进式负重训练，使用电子秤，将大约25%的身体重量通过患侧脚放置一周。

②被动&主动的活动度训练，康复师帮助进行关节幅度小范围的活动，或主动进行踝关节各个方向的运动（背屈、跖屈、内翻、外翻、环转)，改善脚踝和足部的运动范围。也可以进行脚趾关节活动度训练和伸展运动。10-12次/组，每个方向3组。

第二周：

渐进式负重训练，将大约50%的身体重量通过患侧脚放置一周。

治疗师帮助进行关节幅度大范围的活动，主动的关节活动度训练，在第一周的基础上提高次数与组数。15-20次/组，每个方向做4组。

第三周：

将大约75%的身体重量通过患侧脚进行负重训练。

治疗师帮助进行关节幅度全范围的活动，在第三周的基础上提高次数与组数。15-20次/组，每个方向做5组。

第四周：

继续加强患侧足部的负重，开始进行轻度抗阻的关节活动度训练，选择10-15磅的弹力带固定于足的远端，做主动抗阻的各个方向的关节活动度训练，可改善胫骨前部、胫骨后部、踝关节和小腿肌肉的功能和力量。10-12次/组，每个方向2组。

站立提踵、脚跟站立等动作训练，强化小腿的力量。10-12次/组，做3组。

第五周：

进行患肢的完全负重，抗阻的关节活动度训练可选择增加弹力带磅数或增加次数与组数。

进行小型深蹲或弓箭步等动作训练。10-12次/组，做3组。

第六周以后：

可在第五周的基础上增加弹力带磅数与动作训练的次数与组数。

平衡训练，先选择平地的单足站立、再进阶至不稳定的平面，如海绵软垫和折叠的厚毛巾，进行单足站立的平衡训练，提高踝关节的稳定性。

参考文献：

[1] Russell JA, McEwan IM, Koutedakis Y, Wyon MA. Clinical anatomy and biomechanics of the 

ankle in dance. Journal of dance medicine & science 2008;12:75-82. 

[2] Harkin E, Pinzur M, Schiff A. Treatment of Acute and Chronic Tibialis Anterior Tendon Rupture and Tendinopathy. Foot and ankle clinics 2017; 22: 819-831. 

[3] 11.6 Appendicular Muscles of the Pelvic Girdle and Lower Limbs - Anatomy and Physiology  [4] Grassi A, Quaglia A, Canata GL, Zaffagnini S. An update on the grading of muscle injuries: a narrative review from clinical to comprehensive systems. Joints. 2016;04(01):039-046. 

[5] Vosoughi AR, Heyes G, Molloy AP, Mason LW, Hoveidaei AH. Management of tibialis anterior tendon rupture: Recommendations based on the literature review. Foot Ankle Surg. 2020 Jul;26(5):487-493. 

[6] Chen J, Kadakia R, Akoh CC, Schweitzer KM. Management of anterior tibialis tendon ruptures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2021;29(16):691-701. 

[7] Cohen DA, Gordon DH. The long-term effects of an untreated tibialis anterior tendon rupture. Journal of the American Podiatric Medical Association 1999; 89: 149-152. 

[8] American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Chronic ankle pain.