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导读：冯世纶教授作为全国著名的经方学家，精通内、外、妇、儿、皮肤各科，理论与临床并著，更是重视后辈经方力量的培养，为经方医学的传承作出重要贡献。 本期分享冯教授临床带教厥阴病案例两则，通过师生问答，深入理解柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散在厥阴病的应用。 腰背颈痛月余，口干喜饮，手冷，大便软，日一行，小便正常，寐安，常有手 淫。平日稍紧张则手汗多，未行任何西医检查。舌苔白厚腻，脉弦细。综合分析：口干喜饮，手冷为寒热错杂之象。大便软、苔白厚腻,脉弦细为血虚水盛。柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，桂枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术12g，泽泻10g，茯苓12g，炙甘草6g，7剂。结果：药后腰背颈痛消失，口干减，大便已正常。上方苍术增为15g，继进7剂巩固疗效。答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、血虚水盛。温下寒，常以当归 芍药散养血利水。笔者按：血虚水盛每易引起上热下寒，遇到这种类型的厥阴病，冯老每以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗。问：太阳病提纲症为“头项强痛”，每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何 不辨证为表证？答:表证不会有寒热错杂。腰背痛不专属表证，可见于表、半表半里、里证及合病。有表证者，麻黄剂或桂枝剂可用，二加龙骨汤亦常用；如寒湿在里，肾 着汤多用；而腰背胸在人体中段，在半表半里反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散多用。答：厥阴病属半表半里之阴证，不似表、里证单纯，较为复杂多变，运用胡老理论，用排除法可确定。其上热下寒，以寒为本，以和法治之。半表半里方证很多，简单说，当外邪初入半表半里，寒热往来，热明显，属少阳，用小柴胡汤， 当入半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等。婚后5年未育，查3次精液常规示：液化不良（60min）,精子活力a 8.772%，b 36.84%，a+b<50%。口干，便干，手足冷，舌苔白，脉细。综合分析：口干，便干，手足冷，此寒热错杂之厥阴病。柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨15g，生牡蛎15g，桂枝10g，干姜 6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，白术30g，泽泻15g，茯苓12g，炙甘草6g，7剂。2007年1月22日二诊：口干减，大便好点，仍干，手足冷，舌苔黄润,脉细。上方加淡苁蓉15g, 14剂。2007年2月5日三诊：口苦，便干，手足冷，补诉平时常有痤疮发生于下颜面，常为硬结脓点，舌 苔黄润，脉细。上方加柏子仁10g, 14剂。2007年2月26日四诊：口苦已，面痤疮稍减，大便较正常了，手足冷，苔白，脉细。上方加生槐花10g，7剂。2007年3月5日五诊：痤疮、四逆减，口中和。上方加十大功劳叶12g，7剂。答：它们都是清热滋润之药以治上热，十大功劳叶尚有强壮作用。问：五诊时口中和，为何仍用治疗上热下寒的柴胡桂枝干姜汤？问：既然痤疮为热象，在临床中如果单纯治痤疮，是否应尽量避免用姜桂以 提高疗效？答：他如果还有下寒的一面，有是证用是药，不会有影响的。2007年3月12日六诊：痤疮已大部分消失，四逆减，唇干，大便正常。处方：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，桂枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，白术30g，泽泻15g，茯苓12g，炙甘草6g，十大功劳叶12g，生槐花10g，7剂。2007年3月19日七诊：痤疮已大部分消失，仍有四逆，口中和，舌苔白，脉细。热象已消失，现血虚有寒饮，故四逆仍在，当归四逆汤加味：当归10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，通草6g，细辛6g，大枣4枚，白蒺藜15g，生薏苡仁18g，炒槐花10g，生姜12g，沙苑子15g，车前子（包）15g，7剂。问：七诊中口中和，四逆，为何考虑为表寒而非里寒，为何不用四逆辈？2007年4月9日八诊：复查精液常规：液化正常（30min）,精子活力a 52.7% > 25%，b 4.1%。精液常规已正常，嘱可以适时受孕。笔者按：本例从检查发现有异常至今3年了，之间经别处治疗无效，曾复查二次精液常规无变化。冯老予治疗3个月后，西医客观指标完全正常了。
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