神经介入-血管闭合装置

概述

动脉穿刺后人工压迫是止血的标准方法。然而，对医师来说这是一项繁重的工作，导致对患者的处理延迟，也可能导致患者不适，还要求暂停抗凝治疗。闭合装置可以取代人工压迫，作为更简便的选择，既能节省时间、减轻工作量并使患者感觉更舒适，又不增加并发症的发生率。

预期和潜在的并发症

人工压迫代表着自然愈合，仍然是血管闭合的标准方法。在过去的20 年，闭合装置的发展目标是让患者和医师舒适，然而直到今天，其作用和安全性仍存有争议。仍然不清楚闭合装置是否优于人工压迫或更安全。最近有报道提示，闭合装置可能优于人工压迫，显然在慎重选择止血策略和闭合装置方面做岀了努力。与使用闭合装置相关的最常见的并发症是血肿（最多达70％），其次是假性动脉瘤（最多达20％）。其他并发症还有下肢缺血、穿刺点感染及某些需要手术的动静脉瘘。而人工压迫止血出现这些并发症是很少的。为了减少闭合装置的相关并发症，对于具有穿刺点相关风险因素和由于其他疾病导致较高出血风险的患者，使用闭合装置需要审慎行事。使用抗生素可能对应用闭合装置的糖尿病患者具有预防穿刺点感染的作用。介入治疗手术出现穿刺点并发症的风险比诊断性造影高得多，可能与抗凝治疗有关。很多术者在高危患者中避免使用闭合装置，以防止血管闭合装置的相关并发症，这反过来会对闭合装置与人工压迫的比较结果产生偏倚。

值得提出的是，文献报道在诊断和介入治疗时使用 Angio-Seal Evolution 装置（St.JudeMedical，Inc.，St.Paul，MN）， 以 及 仅 在 诊 断 性 操 作 时 使 用 Perclose（Abbott VascularInc.，Jamaica，NY）可以降低主要并发症的发生率。

技术要点

血管闭合装置可以分为被动的和主动的。下面列出了各种类型的装置，对一些比较常用装置的使用技术也进行了描述。

（一）被动装置

被动装置通过应用促凝血物质或机械压迫来加强止血。使用这类闭合装置并不减少离床活动前所需的卧床时间。

1. 止血垫片  一些止血垫片可以与人工压迫联合使用。这些垫片表面覆盖带有正电荷的止血药物（如壳聚糖凝胶），能够吸引带负电荷的血小板和红细胞，因此可以加速血块形成和止血。目前很少有证据说明使用垫片止血可以实现早期离床活动，该方法仍存在争议。

2. 压迫装置  使用这些装置的目的是取代人工压迫，但是并不会明显减少离床活动前所需要的时间。一项随机对照研究比较了机械夹压迫和人工压迫，机械夹具有较高的止血成功率，但与一些罕见的主要并发症相关。压迫装置使用比较方便，因为可以减轻护士的负担，使护士有更多的时间去关心其他患者，然而它们可能会给患者带来不适。当由于解剖变异导致高位置鞘，患者有弥漫性动脉粥样硬化性疾病伴股动脉壁病变，以及股动脉管径小于4.5～5.0mm时，这些装置通常作为首选的被动闭合装置。下面讨论了两种最常用的压迫装置。

FemoStop II Plus 压迫系统（St.Jude Medical）是一个透明、气动的可充盈的圆顶，与压力计相连，并被置于支撑弓上，该支撑弓通过可调节带粘在患者身上。圆顶可置于穿刺点上方1cm 处。在移除鞘时，圆顶内的压力应保持在 60 ～80mmHg，之后保持高于收缩压的压力（最多比收缩压高 20mmHg）1 ～ 3 分钟，然后保持平均动脉压 15 分钟，确保可触及足动脉搏动，之后可以轻轻地将压力减至 30mmHg，保持 1 ～ 2 小时，最后可将装置小心移除。

ClampEase 装置（Semler Technologies，Inc.，Milwaukie，OR）由置于患者下面作为支撑的扁平金属垫、带有清洁压力垫的 C 形夹钳组成。当拔出鞘时，降低夹钳以便压力垫可以压迫穿刺点。夹钳可以在 15 分钟后被移除。在肝素化的患者，主动闭合装置是首选的。

然而，如果在肝素化患者有指征使用压迫装置时（如上所述：高位穿刺、病变动脉、管径较小），通常是部分凝血酶原时间＜50 秒时进行压迫装置止血，在这种情况下，夹钳放置的时间要长些，取决于鞘的尺寸（如6F 或更大直径的鞘需要 25 ～ 45 分钟）。同样，在肝素化的患者，夹钳压力的释放也要在超过 10 分钟的时间内缓慢进行，然后仔细检查股动脉穿刺点以防可能发生的血肿。

（二）主动装置

主动装置可分为胶原栓装置、缝合装置或夹闭装置。

1. 胶原栓装置  Angio-Seal Evolution 装置（St.Jude Medical）是一种胶原止血的穿刺闭合装置，从20 世纪90 年代中期发展而来，作为传统人工压迫的备选，已成为应用最广泛的血管闭合装置之一。这个装置的主要成分为矩形锚、胶原栓和缝线。这些成分在60 ～ 90天可以被吸收。为了释放装置，需要使用导丝将动脉鞘 X Angio-Seal 鞘和穿刺点定位器。

定位器有搏动样血液反流岀时可以帮助术者将鞘放入动脉腔。将鞘固定于原位，移除导丝和穿刺点定位器。将 Angio-Seal 装置插入鞘内直到听到咔嗒声，然后释放锚，并拉向动脉壁内侧直到彩色的压实标记（通常为绿色）出现。随着装置的进一步撤出，胶原栓被释放并围绕缝线扭曲覆盖在动脉壁穿刺点外侧。当回拉装置时，紧按缝线释放按钮。在皮下用剪刀剪断缝线，仅留下可吸收部分。

MynxGrip 血 管 闭 合 装 置（AccessClosure，Moun-tain View，CA）是最近研发岀的Mynx 装置，由聚乙二醇密封剂、水溶性和惰性的非凝血酶原聚合物组成。当系统的半顺应球囊在血管内临时阻断动脉穿刺点时，将密封剂在动脉外释放。MynxGrip 提供 5F、6F 和7F 型号。它适合介入和诊断操作时使用，并推荐用于临界管径的动脉（4.5 ～ 5.0mm）。冲洗操作鞘管，在带锁注射器中装入2 ～ 3ml 无菌盐水，并接于旋塞阀。通过充盈球囊检查判断其是否漏气，直到充盈指示器上的黑色标记完全显示，然后再泄掉球囊。将MynxGrip 插入操作鞘直到白色杆状标记。充盈球囊直至充盈指示器上的黑色标记完全显示，关闭旋塞阀。接着抓住装置手柄，回撤导管直到球囊紧靠操作鞘管的远端，然后直到球囊紧靠动脉穿刺点，这可以通过鞘管回血得到确认。在保持温和张力的同时，分离并进入梭子，直至感觉到阻力。然后从穿刺点撤出操作鞘直至梭子锁在手柄上。轻柔地沿皮肤水平送入推进管直至单个标记完全显示，然后原位保持 30 秒。这样就把密封剂涂于动脉壁上了。拉回柱塞锁住注射器以形成最大的负压。打开旋塞阀泄掉球囊，通过推进管腔回撤球囊导管，移除推进管。MynxGrip 密封剂会在 30 天内被吸收。

2. 缝合装置  Perclose ProGlide 缝线介导的闭合系统（Abbott Vascular）是为5 ～21F股动脉穿刺点血管闭合而设计的。ProGlide 有一条缝线和两根针。通过导丝以 45°角将装置插入。当装置的鞘管出口部分一旦临近皮肤表面就可将导丝撤出。回血提示装置已完全定位于血管腔，然后拉起装置前面的操作杆。操作杆仅在确认回血时才可以被拉起。这就从管腔内针道上释放了一只脚，脚内有两个缝线袖套；每个缝线袖套与缝线襟的一端相连。

轻轻地向后拉出装置，将脚对着动脉前壁。正确的定位是通过血流中断来确认的。可能需要调整装置的角度以获得血流中断。推送手柄上的柱塞释放这两根针，穿过动脉壁到达缝线袖套。下一步，柱塞和针一起从装置主体上撤出，留下缝线尾部。回拉柱塞以收紧缝线，从针上剪断缝线。装置松懈后，操作杆返回到中立位。打一结并向动脉穿刺点推送以止血。

新一代ProGlide 有附属的打结推杆和缝线剪可供选用。6FProGlide 是为使用5 ～ 8F鞘的操作而设计的。如果在操作一开始就安放装置，可以使用更大的鞘。操作结束后，缝线打结并推向动脉穿刺点以封闭之。

3. 夹闭装置  Starclose 装置（Abbott Vascular）的特点是植入4 mm 的镍钛合金夹。首先将装置插入动脉腔，然后释放其翼。撤出装置时，翼被拉向动内壁。这时夹子在动脉壁外被释放。夹子将动脉穿刺点两端合在一起而止血。Starclose 可以用于诊断和介入操作，且适用于5～8F动脉穿刺点的封闭。使用这一装置后要警惕持续渗岀的风险，尤其在肝素化患者。

主要用途

闭合装置作为更简便的备选手段来取代人工压迫，它可以节省时间和体力，使患者更舒适，而不增加并发症的发生率。

替代技术

最常见的备选方法是人工压迫，在动脉穿刺点直接施以一致的、稳固的压力。为了完成这一操作，建议术者用一个手指（如果使用右手就是示指）在切口上方定位股动脉搏动点，用两个手指（如果使用右手就是中指和环指）在切口下方定位。术者在拔出鞘时应该在切口上施以稳固的压力。当鞘被拔出时，建议术者朝着股骨头对切口施以不变的、稳固的压力。建议对5 ～6F 动脉穿刺点，人工压迫15～20 分钟。如果正在接受抗凝治疗，需要更长的压迫时间。在有些特殊病例可采用手术缝合。