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*仅供医学专业人士阅读参考 年老体弱者患上CAP务必及时救治！ 警惕其进展为难治性肺炎可能！ 病历摘要 男性，70岁，因“咳嗽、气促20余d”于2021-7-2到我院就诊。 现病史：20d前患者出现咳嗽、痰少，症状进行性加重，逐渐出现活动后气急、活动耐量下降，但未诊治。10d后，患者有畏寒寒战，于2021-6-21在当地医院就诊，并以“肺炎”收治入院。入院后予以哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星+奥司他韦抗感染，期间患者氧饱和度进行性下降，遂在2021-6-25予以患者气管插管+呼吸机辅助通气。因气管镜下肺泡灌洗液（BAL）标本送检第二代基因测序（NGS）检出肺炎克雷伯菌，故调整为美罗培南+替加环素抗感染，但患者病情未改善。于2021-7-2转入我院就诊。 既往史：泌尿系统结石数年 个人史：吸烟30年*1包/d 体格检查：体温（T） 37℃，脉搏（P） 80次/分，呼吸频率（R）27次/分，血压（BP）164/61mmHg，氧饱和度91%（吸氧时），患者气管插管后，经药物镇静中。皮肤黏膜无黄染、皮疹，球结膜无水肿，浅表淋巴结无肿大；无杵状指。双肺呼吸音低，双肺闻及湿啰音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及肿大。 辅助检查：白细胞、C-反应蛋白、肌酸激酶和乳酸脱氢酶均升高，血红蛋白稍下降。 胸部CT：双肺均有病灶，呈对称分布（见图1）。
图1 患者胸部CT（2021-6-22及2021-7-2） 治疗过程：入院诊断难治性肺炎，使用哌拉西林他唑巴坦抗感染。当日患者开始发热，痰及肺泡灌洗液（BAL）陆续检出细菌、真菌，遂同步调整抗感染方案。 患者体温、用药概况及病原学统计如下：
图2 体温单及用药概况（2021.7.2-2021.7.15）
“五花八门”的病原学报告，孰是孰非？ 表1 病原学报告汇总
患者住院期间联用了亚胺培南西司他丁、替加环素、多粘菌素、米卡芬净等“高端抗菌药物”，但疗效不佳。 接下来，看下胸部CT：
图4 胸部CT（2021-7-9及2021-7-15） 2021-7-9胸部CT提示有纵膈气肿、胸膜下线，较2021-7-2的病灶有吸收。但2021-7-15肺部病灶较2021-7-9又增加。
图5 胸部CT（2022.7.22） 2021-7-22肺部病灶较2021-7-15有吸收。 |
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