|
阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
【按】
1.阳明病，是阳明热盛，“胃家实”者。而本条谓“胃中冷”，与“胃家实”不同，何以亦称阳明病？虽病位亦在阳明胃肠，然病性不同，故以鉴别条文列此。
2.何谓固瘕？钱璜《伤寒溯源集》注：“大便初硬后溏，因成瘕泄。瘕泄即溏泄也，久而不止，则为固瘕。”
胃中冷，胃阳衰也。阳衰不化则不能食，小便不利，水谷不别而固瘕，阳虚不能摄津而汗出，治当温阳益胃健脾。
3.“手足濈然汗出”，本为阳明热盛燥屎形成的指征，何以胃中冷者亦“手足濈然汗出”？热盛迫津外泄者，可手足濈然汗出；然胃中冷，阳气衰而不能摄津者，亦可手足濈然汗出。二者何以别之？以脉沉取有力无力别之。 口燥，但欲漱水不欲咽，仲景明确指出此乃瘀血的指征之一。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇云：“口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血。”“口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”热入血分，煎烁阴血而血稠浊，其行泣，而为瘀血。渴者，津不上承。何以漱水不欲咽？热在气分，热伤津液而烦渴；热入营，反可蒸腾阴液上升，故不渴，或口燥不欲饮，漱水不欲咽。如《温病条辨·卷一》第15条云：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也。”自注又云：“邪热入营，蒸腾营气上升，故不渴。” 承气汤应用指征 （1）但热不寒者，此阳明病之外证。若发热恶寒尚在，则外未解也，未可攻之。此以恶寒否判断表证的有无。 （2）短气腹满而喘，此阳明腑实证的腹征，后世将其概括为痞满燥实坚。 （3）潮热，手足濈然汗出，此大便已硬的指征。 （4）“若腹大满不通者”，乃气滞甚，可与小承气汤，微和胃气。 下法，为驱邪外出的一大法门，本条反复申明攻下法宜忌。
阳明热结而下之，其主要标准有三，即脉征、腹征、舌征。
（1）脉征：典型的脉沉实。若热结阻滞甚者，可见脉沉迟涩小厥，除厥者外，必有一种奔冲激荡、不肯宁静之感。 （2）腹征：典型的为痞满燥实坚。
（3）舌征：舌质红，甚者舌红绛而坚敛苍老。舌苔黄而干，甚者灰黑而干，起芒刺。
至于大便，可硬，亦可热结旁流。其热，当为潮热。其汗，当手足濈然汗出。小便当黄褐赤。这些都是次要指征。
下法四辨
一辨大便：阳明病，潮热，大便微硬者，为热已成实，可攻之；若大便不硬，热未成实，不可攻之。
二辨转矢气：若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，可予小承气汤，服后转矢气者，知有燥屎，可攻之。不转矢气者，初头硬，后必溏，乃脾胃虚寒，不可攻之。攻之，更伤脾胃之气而胀满不能食。
三辨饮水则哕：阳明虚寒，水饮内聚，拒饮而哕，故不可攻。
四辨再下之法：若阳明腑实，下后复热者，乃逐邪未尽而复聚，致复热便硬，可予小承气汤复下之。
阳明腑实，谵语潮热不能食，乃燥屎已成，此阳明腑实之重证，治当以大承气汤峻下之。若能食者，此胃中有热，屎虽硬，尚未成燥屎，正如第190条所云：“阳明病，若能食，名中风”，风为阳邪，乃胃中热也。“但硬耳”，仅便硬，尚无痞满燥实坚之腹征。或为热结轻者，或为津伤肠燥者，增液汤、麻仁滋脾或导之可也。 “渴欲饮水，口干舌燥”，乃阳明经证热盛伤津之表现之一，脉当洪大，予白虎加人参汤清热益气生津。第221条亦口干舌燥，其脉浮紧，乃郁热，气机不畅，津液不布。同为口干舌燥，原因颇多，可分虚实两类，实者邪阻或津伤，津液不能上承；正虚者，阳虚不能气化，或阴亏津液不能濡润，其脉及兼症有别，当仔细分辨，不可只见渴饮、口舌干燥，即用白虎加人参汤。 猪苓汤条示人以重要法则，即湿与燥可以并见。一般只知见湿利湿化湿，而将养阴化湿视为禁忌。吴鞠通《温病条辨》治湿温之禁忌曰：“滋之病深不解。”因湿为阴邪，其性黏腻，易阻气机，再予阴柔之品养阴，则湿更难化，故病深不解。然水饮与湿，皆为邪水，“邪水盛一分，真水少一分”，湿与燥常相伴而现，故化湿与养阴相反以相成。知邪水与正水之间的关系，则知化湿与养阴并用之理，并行不悖。
在何种情况下，化湿须加养阴之品？可见于三种情况：
一是苔白厚而干，湿未化而津已伤，此时当化湿同时加养阴生津之品，如麦冬、石斛、天花粉等。
二是白苔绛底者，湿遏热伏，热已入营血，须加生地黄、玄参、麦冬等。
三是阴虚水肿，舌光绛，脉细数或尺动数，当养阴利水。 【第225条】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
【按】
1.此无冠名，接上条之阳明病而言。
2.四逆汤乃少阴本病之主方，何以亦以阳明病相称？
阳明病本证有二大证，一是阳明经热，一是阳明腑实。二者皆是阳明实热证，故以“胃家实”概括二者的性质与特征。而阳明虚寒者，其病位亦在阳明，故亦以阳明病相称，然此非阳明病之本证，乃阳明病之变证。列之，以与阳明本病相鉴别，一为实热，一为虚寒。
3.何以知为虚寒？以脉浮而迟且下利清谷可知，迟主寒，此迟必沉取无力。浮，乃虚阳浮越于外而浮，此浮，必按之虚，此即以脉定证。
“下利清谷”，脾胃虚寒，不能消磨腐熟，致完谷不化。下利清水者，乃脾胃虚寒清浊不别，水走大肠，且肾阳亦惫，关门不利，故下利清谷。此种下利，并不臭秽，而是味腥，色清淡。重则洞泄不止，肛门失于约束而为洞，粪水外淫而分不清次数。此时必伴肢厥、蜷卧、萎靡等象，脉沉取必微细，此即“里寒”。
4.何以表热？此热，非太阳表证而热，乃里虚寒，虚阳外浮使然，其脉浮，亦因虚阳外浮所致。此热，亦可体温高、颧红、烦躁、欲卧泥地、欲入井中，当引火归原。 脉浮，无汗而喘，予麻黄汤发汗，此乃太阳表寒证。何以不称太阳病，而以阳明病为名冠之？此为太阳阳明，太阳之邪已传阳明，故以阳明病相称。表邪虽入阳明，然尚未成腑实，阳明腑实尚轻，而以太阳表寒为著，故以麻黄汤汗之，此与第229条、第230条之阳明病予小柴胡汤者意同，皆逆流挽舟之法。 第179条已明确指出，有正阳阳明、少阳阳明、太阳阳明。当太少二经之邪传入阳明，皆有一个传变过程，有的乍传，阳明病尚轻，而太少之邪未尽，此时犹可逆流挽舟，提取下陷之邪，故有虽以阳明病相冠，却不予白虎汤、承气汤，而予小柴胡汤、麻黄汤之法。 仲景谆谆告诫我们，慎用清下之法，必阳明热盛或阳明腑实，方可用清下二法。 1.此论阳明病可攻与不可攻的标准，故以阳明病为名冠之。
2.可下的标准为有燥屎。仅心烦懊憹，尚不可攻，栀子豉汤证亦有此症。判断有无燥屎，当具三征，即脉征、腹征、舌征。
典型的脉征是沉实，甚者可沉、迟、细、小、涩乃至厥，然必有一种不肯宁静之感。
典型的腹征是痞满燥实坚，轻者可腹胀满疼痛拒按，便硬或热结旁流。
典型的舌征为舌老红，或深绛，苔黄干起刺，或黑而起刺，苍老坚敛。
仲景还提出，潮热、手足濈然汗出、小便利为阳明腑实的指征，皆可参。
若初硬后溏，此脾虚，非阳明热结，故不可下。
|
