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医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 谢某，男，时年57岁，初诊时间：2022年5月8日。 自觉气上逆则咳嗽，痰黄，稍口干无口苦，胃纳可，二便调。舌质淡暗，苔白略厚，脉沉。 【首诊证候】 主诉：反复咳嗽3月。 既往史：既往体健，无特殊。 过敏史：无。 体格检查：无特殊。 辅助检查：暂无。 【辨证论治】 西医诊断：咳嗽。 中医诊断：咳嗽。 证候诊断：寒湿困阻，胆火不降。 治则：温中化湿，降胆火。 处方：附子理中丸合降胆四味加减： 茯苓10g、炙甘草10g、白术15g、黑顺片10g、杏仁10g、黄芩10g、牡蛎30g、乌梅10g、白芍10g、桔梗10g。 煎煮法：上药加水至药面上3cm，大火煮开后小火煮45分钟，分温2-3次服用，日一剂，共3剂。 【随诊过程】 复诊：2022年5月11日 时有咳嗽，有气上顶感，痰少，无咽痛，舌淡苔薄。辨证同前，守前方，并加苏叶10g、苏梗10g。共3剂。 按语： 本案患者咳嗽，气逆，痰黄，舌淡暗，且咳嗽日久，虽痰黄，但结合舌脉，考虑寒湿为主，且有阴气上逆的表现，证像“心下逆满，气上冲胸”之苓桂术甘汤证。谢教授经临床发现桂枝这个药，辛散，对于有郁热的人来说容易咽喉不舒服，故对于有寒湿的人，常用附子，温而不燥。患者咳嗽，痰黄，可以用瓜蒌皮，但考虑十八反问题，不用瓜蒌皮而用杏仁、桔梗化痰。 对于气逆，重点考虑阳虚，寒湿阴霾之气上逆所引起，用附子理中类方配合降胆火药如：乌梅、牡蛎、白芍、黄芩等，可以防止“上火”。降胆火的由来，是谢教授根据吕英教授之“甲木一降，乙木自升”，“阳明乃人身最大的降机，阳明降，肺胆胃自降”等理论结合自身临床经验总结而来，选用黄芩、白芍、乌梅、牡蛎这四味药，加强右降之力。 本案编写：魏巍 |
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