医学心理学概述

      1．什么是医学心理学

   （1）心身关系：心身关系——既是一个古老的哲学命题，又是医学心理的思想起源。心与脑、脑与身体、心与身、形与神等的关系（注：此处的心是指意识活动，精神活动，心理活动）一直为哲学家、思想家们喋喋不休的争论。亚里士多德、希伯克拉底（Hippocrates）应该算是心身统一论的鼻祖。希伯克拉底用体液理论来系统论述心身统一，即心理和生理的统一。他认为，人体中的血液、黏液、黄胆汁、黑胆质这四种体液是否混合得均匀平衡状态，不仅关系到身体疾病的产生与否，而且直接影响人的行为方式、特点，这就是著名的气质理论——体液说。希伯克拉底把人的四种气质比作一年四季的气候。多血质的人温而润，如似春天一般；黏液质的人冷酷无情，如冬天一样；胆汁质的人热而燥，其气质犹如夏季；抑郁质的人冷而躁，犹如秋季。

   （2）医学模式的转化及医学心理学的发展：医学心理学广义上讲是研究心理现象与健康和疾病关系的学科。从一些研究的结果看，心理现象中与健康和疾病关系密切的有心理过程中的认识、情感、意志过程和人格特征中的气质和性格。所谓健康，是身体、心理、社会适应和道德品质的良好状态。与健康相反的是疾病。健康和疾病（精神的和躯体的）是一个连续链的两极，在一定原因和条件下可以相互转化。这些有转化作用的原因和条件是多种多样的，一般可概括成生物、心理和社会的三类。人们曾经和正在研究这些因素与健康和疾病的关系。由于历史原因和研究的侧重点不同，发展了许多与医学有关的学科，并形成了对医学理论和实践起指导作用的不同医学模式。

      2．医学心理学的研究范围

     医学心理学围绕心理因素对健康与疾病的影响而展开。其研究范围目前尚有争论。但国内的教科书普遍认为大体包括以下内容：

   （1）临床心理学：它主要是研究和揭示临床各科在诊疗过程中出现的心理学问题，并运用心理学的技术和手段对这些问题进行评估与治疗。临床心理学的工作范围非常广泛，涉及每一个临床科室，应用前景十分远大。

   （2）变态心理学：主要是研究和揭示心理异常现象的发生、发展和变化的规律，包括认知活动、情感活动、动机和意志活动、智力和人格特征等心理与行为方面的异常表现，探讨异常心理现象的判别标准及其发生原因等，它对于全面理解心理学的本质有着十分重要的意义。

   （3）神经心理学：其主要任务在于研究人脑及其他高级神经系统功能与人的心理和行为之间的关系，为大脑及其他高级神经系统功能障碍提供心理学的诊断依据，它对于大脑局部性病变的诊断有着十分重要的价值。此外，实践证明，采用神经心理学的方法，对高级神经功能障碍患者的本能及其他功能性改变的检测，比现有一般的检查手段更能早期发现，并能比较精确地分析和描述这种变化。

   （4）心理评估：即应用各种心理测量学的方法，对人的认知过程、智能状况、人格特征以及其他各种心理活动进行分析和描述，它能够相对客观、准确地评价各种心理活动与行为表现，它是医学心理学研究的重要手段之一。

   （5）心理咨询与心理治疗：治疗者运用心理咨询和心理治疗的有关理论和方法，对病人进行帮助，以消除或缓解他们的心理问题，改善心身健康状况，提高社会的适应能力。

 （6）护理心理学：主要研究在护理过程中的心理问题，指导护士掌握病人的心理活动规律，并根据病人在不同情况下的心理活动特点，做好护理工作。

   （7）健康心理学：研究与心理卫生有关的各个方面的问题，探讨如何促进人们的心理健康，提高社会适应能力，探讨生活方式、行为习惯、人格塑造等与心理健康的关系，达到促进人的心身全面健康的目的。

   （8）康复心理学：研究疾病康复过程中的心理学问题，探讨在疾病康复过程中病人心理活动的规律，并运用心理学的方法促进病人的康复。

   （9）其他方面（如药物、疼痛、缺陷心理学等）：研究药物对心理活动的影响及影响药物疗效的心理因素；研究疼痛时的心理活动特点及影响疼痛的心理因素；研究在心理或生理上存在缺陷的人的心理活动规律等。

      3．病人心理学

     了解沟通对象的心理状态，对于良性医患沟通的形成很重要，从心身关系的角度看，人的身体（生理）功能同心理功能是相互联系、相互影响的。一方面心理的变化可以导致身体的反应或改变，出现“心身反应、心身障碍”等；另一方面身体的病变也可直接或间接地引起心理上的变化，其中一些可称作“身心反应”或“身心障碍”。以下介绍患者中常见的一些心理改变。

   （1）情绪变化：在患者的心理变化中，情绪变化是多数病人表现出的最常见、最重要的心理变化，包括情绪活动特征的变化和情绪反应。情绪活动特征的变化主要表现在情绪活动的强度与稳定性方面。譬如，久病不愈的患者多表现为要么易怒、易激惹、情绪过度反应，要表现为对各种刺激反应不足。此外，在主导心境方面常常比健康的时侯差。比如，一个在病前经常保持轻松、乐观、愉快的主导心境的人，在病中可变得紧张不安或郁郁寡欢、萎靡不振。

   （2）常见的心理问题：

     1）焦虑心理 焦虑是人们对环境中一些即将面临的，可能会造成危险和威胁的重大事件，或者预示要做出重大努力的情况下进行适应时，心理上出现紧张和一种不愉快的期待。焦虑是一种很普遍的现象，人人都有过焦虑的体验，一定程度的焦虑可以使个体有效的避免危险和事故，保证安全。同时适度焦虑可提高动机水平，增强工作和学习动力，也是对生活持冷漠态度的对抗剂。在临床上，焦虑指一种与环境不相称的痛苦情绪体验。其症状包括三方面：①基本内心体验是害怕、不安，情绪指向未来，预感。典型形式为没有确定的客观对象和具体的观念内容的害怕，提心吊胆，甚至恐怖。②精神运动性不安。坐立不安，来回走动，也可表现为不由自主的震颤或发抖。③伴有身体不适感的自主神经功能障碍。如出汗、口干、呼吸加深、加快、心悸、恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身无力感等。引起病人焦虑的因素有：①对疾病的病因、转归、预后不明确或是过分担忧。病人希望对疾病做深入的调查，但又担心会出现可怕的结果，他们反复询问病情，对诊断半信半疑，忧心忡忡，因而产生焦虑。②对某些对机体有威胁性的特殊检查不理解或不接受。病人对将要发生在自己身上的检查程序茫然不知，特别是不了解某项检查的必要性、可靠性和安全性，常引起强烈的焦虑反应。③手术所致焦虑。大多数病人对手术有顾虑和害怕，特别是愈接近手术日期，病人的心理负担愈重，焦虑和恐惧愈明显，甚至坐卧不安，食不甘味，夜不入眠。④医院环境的不良刺激，易使病人心情不佳，情绪低落。例如看到危重病人或是听到病友间的介绍，特别是看到为抢救危重病人来回奔忙的医护人员，产生恐惧和焦虑，好象自己也面临威胁。⑤某些疾病的临床表现如甲亢、更年期综合症伴有焦虑。⑥特质性焦虑，与心理素质有关。一定程度的焦虑反应可以调动机体的心理防御机制，有利于摆脱困境。但是长期过度的焦虑会导致心理上的不平衡，妨碍疾病的治疗和康复。

    2）恐惧心理 恐惧也是病人常见心理反应之一。表现为害怕、受惊的感觉，有回避、哭泣、颤抖、警惕、易激动等。生理方面可出现血压升高、心悸、呼吸加快、尿急、尿频、厌食等症状。恐惧与焦虑的区别在于恐惧是有比较具体的危险或威胁，威胁不存在时，恐惧也就消失。有些检查和治疗，如剖腹探查、骨髓穿刺、碘油造影、胃镜膀胱镜检查、放射治疗、截肢、摘除器官或切除病理组织等等，确实给病人带来疼痛、不适和痛苦。引起病人情绪过度紧张，难以接受检查和治疗，不能主动配合，惧怕检查和治疗所带来的副作用，甚至担心再添新病，影响诊治的实施。

     3）抑郁心理 抑郁是一种消极的情绪反应，常与病人的可能丧失和实际丧失有关联。抑郁的典型特征是情绪低落。和焦虑一样，它是一种极为复杂的情绪障碍，而且正常人也经常以温和方式体验到的在这种情绪状态。作为病理性情绪，抑郁指持续时间较长的，同时使心理功能下降或社会功能受损的消极情绪状态，它有如下主要表现：①兴趣减退甚至丧失。②对前途悲观失望，而不能面对与接受现实，或对现实做出歪曲的情感反应。③无助感。对处境感到毫无办法，对自己的痛苦无能为力，同时也感到别人对他爱莫能助。④感到精神疲惫，缺乏动力，不能振作。⑤自我评价降低。经常表现出自责自罪。⑥严重的感到生活或生命本身就没有意义、有自杀念头以至自杀行为。另外，抑郁症还伴有睡眠障碍、食欲差、体重下降、性欲降低等特征。抑郁症常见于神经症和精神病患者外，继发于躯体疾病的也不少见，但易被忽略。例如：病毒感染、肝炎、流感、甲状腺功能减退、爱迪生病，以及某些药物、如利血平、皮质激素等都可继发引起抑郁症状。产生抑郁的原因包括：①抑郁多见于危重病人或有严重丧失的病人（如器官摘除、截肢或预后不良的病人）。②病情加重时常会产生忧郁。③易感素质者更易产生忧郁。这些人常性格内向，易悲观，将生活看得灰暗，总认为事情的将来会比现在更糟，缺乏自信，表现孤独。④病理生理因素。如分娩或绝经期的激素变化，某些疾病后感受性的增强（如流感、慢性疼痛等），均可能发生忧郁。

     4）孤独感 或称社会的隔离。病人有无聊陌生度日如年之感，常伴有不安全感，事事谨慎小心，不主动与医护人员说话，不愿与人接触，有问题不敢问，不随便与病友交谈，盼望着亲友早来探视，病未痊愈就想着回家等。住院病人远离亲人，周围都是陌生人，与医护人员交谈机会较少，有度日如年之感，很容易产生孤独寂寞感。特别是长期住院病人感到病房生活单调乏味，有的整夜难眠，烦躁不安，有的干脆起来踱步。由于病房内病种各种各样，病情千变万化，更加重了病人的不安全感和孤独感。

     5）依赖心理 患病后病人大都产生一种依赖的心理状态。病人往往对自己日常行为生活自理的自信心不足，事事依赖别人去做，行为变得被动顺从，情感脆弱。一向独立、意志坚强的人变得犹豫不决，一向自负好胜的人变得畏缩不前等。

     6）退化心理 或称退化状态，病人患病后有时会出现行为退化的表现，其行为表现与年龄和社会身份不相符。此时的突出表现就是孩子似的行为，其主要特征有：①高度的自我中心，把一切事物和有关的人都看成是为他而存在的。进食要求首先照顾他，要求适合他的口味，要求别人陪伴他，替他料理一切生活琐事。与这种自我中心平行的是情绪易激惹，要求增多。②兴趣狭窄。病人对环境和他人兴趣减弱，只对与他自己有关的事情感兴趣。③依赖别人。病人像孩子依赖大人一样依赖别人的照顾，即使自己尚能做的事情也不愿做，等待别人来服侍他。他的情绪不稳，有时反复无常。思考时部分地丧失逻辑性与现实性，以致产生许多不合理的恐惧和幻想。④对自身状况的全神贯注。病人老是想着自己的身体情况，对身体功能的轻微变化特别敏感，对自己的食物、大便以及睡眠非常关心。

 7）猜疑与怀疑 猜疑是一种消极的自我暗示，它是缺乏根据的揣测，会影响人对客观事物的正确判断。一些病人对诊断表示疑问，主观上不愿意得病，常有“我实际上没有病”、“我怎么会得这种病”等想法。猜疑还可以泛化涉及到整个医疗过程，对治疗、用药、检验等都做猜疑反应。听到别人低声细语，就以为是在议论自己的病情，觉得自己的病势加重，甚至没救了；对别人好言相劝也半信半疑，甚至曲解别人的意思；总担心误诊、怕吃错药、打错针等等。由于缺乏医药常识和主观感觉异常，胡乱猜疑，胡思乱想，惶恐不安，于是产生种种质问。诸如：“我为什么该得这种病？”、“为什么同样的手术他是良性我是恶性？”等等，一些文化水平低的人群里还会有种种迷信色彩的认识，这就要求医护人员作耐心的解释，并以严谨的态度进行医疗处置。

     8）愤怒 愤怒多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍、受到挫折的情况下。如果一个人认为障碍是不合理的，有人故意设置的，便不仅会产生愤怒，还会造成愤恨和敌意。病人往往认为自己得病是不公平的、倒霉的，加上疾病的折磨，常常感到愤怒。也可能是对自己不能自理生活而恼火。这种莫名的怒火，可能是潜意识的。他可能向周围的人，如亲朋、病友甚至医护人员毫无理智地发泄，这要有足够的耐心和容忍力来应对。病人求医的目的是为了实现复原或康复的目标，在此过程中可能使病人受挫的障碍主要有：①自然环境不利，如遥远的路程，不便的交通、不良的医院环境条件等；②社会与家庭障碍，如家庭关系紧张、经济负担沉重、社会对某些疾病的偏见等；③与所患疾病有关的障碍，如患无法治愈的疾病、本人期望值过高无法实现目标（如某些整容手术）；④医患、护患间的冲突，这是造成许多病人愤怒的主要原因。医护人员虽然为病人摆脱疾病对健康的威胁做了许多工作，但也在检查和治疗中直接或间接地给病人造成一些痛苦（虽然有些是难免的），加之有些人对病人缺乏尊重、关心与适当的沟通，有些病人便将治疗效果不佳归咎于医护人员技术水平低、工作不负责任，医、护患间的冲突由此便产生，医护人员便成了病人愤怒的首要目标。

     9）否认心理 否认心理的表现是病人怀疑和否认自己的患病事实。①否认疾病存在。有些病人在毫无思想准备前提下，对医护人员做出的病情诊断难以接受，他们常以自己的主观感觉良好来否认疾病存在的事实，多见于癌症等预后差的病人。②否认疾病的严重性。某些病人虽能接受疾病的诊断，但仍存在不同程度的侥幸心理，误认为医护人员总喜欢把病情说得严重些，对疾病的严重程度半信半疑，因此不按医嘱行事。否认可在一定程度上缓解心理上的应激，避免过分地担忧与恐惧，是应对危害情景的一种自我防御方式。但是不顾事实的否认，也会对疾病诊治造成贻误和消极作用。例如有位癌症病人，明知患病却矢口否认，拒绝治疗，半年后因癌转移而死亡。对那些延误诊治的病人进行调查大都具有否认倾向。

     10）自我概念变化和紊乱 自我概念对个人的心理与行为起着重要的调控作用，它包括自我认识（自我评价）、自我体验（自信与自尊感）和自我监控。一个人患病，尤其是首次患病后，自我概念常会发生变化。自我概念变化主要原因有：①疾病所造成的应激反应会损害病人的自主感和自负感，使病人对自己控制生命的能力缺乏信心，从而产生无助感和依赖感。②疾病使病人丧失了包括健康在内的许多东西，病人感到忧郁、悲哀，导致自我价值观或自尊心的降低。③疾病的应激往往会使病人担心自己不能应对外界的挑战，从而使自信心下降。自我概念紊乱指对本人的认识的消极改变或不适应，可包括体像、自尊和角色或个人身份的消极改变。体像指个人对自己身体各方面的看法的总和，包括外表、感觉反馈及内在的感觉等多项因素，也就是整体的生理形象。任何身体功能或形态改变，都会影响个人的自我概念。例如截肢的病人，对自己的身体形象要重新认识，对别人的反应要重新评价，病人必须适应与接受这些改变，以符合其体像，对自我概念作重新适应。若不能适应，就会引起对自己的消极认识。例如慢性病人不能面对现实，过高要求自己，可导致自我概念的紊乱。角色的消极改变是指无能力执行其特定角色的功能和活动。

研究表明，心理应激是属于情绪状态中包含许多负性情绪的紧张状态。在医疗活动中，医患双方都会经常处于应激状态。对医生来说，不仅需要对病人做出正确的诊治，而且要帮助病人解决某些心理和社会问题，当医生认为自己的能力不足以满足上述需要时，就会对自己承担的责任感到紧张焦虑。对护士来说，长期值夜班使生活质量下降，由于工作责任大，以及同患者及其家属和医生的关系也会造成精神压力，常处于心理应激状态。从病人方面看，生病本身就会引起心理应激，特别是患急性病时。此外，病人向陌生的医务人员求助时，对那些不得不做的检查与治疗，对生疏的环境与规章制度等，都可能紧张、焦虑。如果医患双方心理应激过于强烈，或超过了他们的心理承受能力，就可能以愤怒、恐惧等情绪形式爆发出来，从而影响医患关系和医患沟通。

     不同疾病的患者有不同的心理特点，同一个患者在疾病不同阶段也有不同的心理特点，甚至不同的医疗环境都会造成患者不同的心理变化，医务人员应该了解患者的心理需求，有针对性地做好心理疏导工作，同时正确引导患者及其家属对医院诊疗和护理的期望水平。医务人员应耐心听取患者及家属的倾诉，这样不仅能疏泄他们的情绪和心理压力，有效的与患者进行沟通，而且对治疗本身也会产生积极的影响。