|
作者丨张泰胜 临床中因不同部位或多部位混合感染的患者入院不在少数。尤其是糖尿病患者，出现感染的几率远远比正常人更高。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。而导致DKA出现的常见因素包括：急性感染、胰岛素不合理使用或中断使用、应激创伤刺激等因素。在感染的因素下，往往会刺激糖尿病出现急性并发症，酮症酸中毒是临床中较为常见的急性并发症。 其中呼吸道感染、泌尿道、胆道及皮肤感染占据较为常见的因素。前两者隐性感染比例较高[4]。患者往往无明显症状，对临床医师判断病情有一定影响。但在临床中如果只关注这些常见部位的感染，易影响到许多患者的诊断及治疗。现病史：患者于2天前无明显诱因出现头痛，疼痛呈阵发性，无视物模糊，无恶心及呕吐不适。以左侧为主，活动时可加剧，休息后可无缓解。伴随有发热，居家自诉监测体温最高38.1℃，期间无特殊处理，症状无改善。半天前出现气促，活动后明显。既往史：有糖尿病病史10年余，血糖管理极差。现长期不规则口服二甲双胍联合阿卡波糖片治疗，未监测血糖。查体：体温 38.7℃，急性病容，体型偏瘦，呼吸急促，BMI：19.1kg/m2，全身皮肤无破损，无皮疹。呼吸中有「烂苹果味」。全腹无压痛，肝肾区无叩击痛。余无特殊。通过检查还有病例可以看出这是一个糖尿病酮症酸中毒的患者，诱发DKA的因素是感染，从肺部、颅脑及全腹CT均未见异常。患者无尿路刺激征，尿常规未见异常。查体皮肤无破溃及脓肿。常见的感染部位大致都进行了排查。在追问病史的过程中，患者家属告知：患者近期有诉进食冷水牙齿剧烈疼痛。但因个人因素未进一步检查。想到这里，笔者遂申请可口腔科会诊，口腔科进行病史采集及查体，后得知：患者1周前发现有进食困难，口腔有明显异味，左侧咀嚼吃力，开口困难。但期间并没有引起重视，症状及病情随着时间推移加重，直至发生了DKA入院后被发现。完善颌面部CT及B超等检查后考虑诊断：口腔颌面部感染。口腔颌面部感染（OMSI）是一种颌面部潜在筋膜间隙的感染，是口腔颌面部常见的疾病之一。OMSI患者可出现：皮肤发红或发紫、肿胀、疼痛、皮温升高、张口受限等，全身症状多为发热、畏寒、食欲减退等[1]。口腔颌面部由于是特殊的解剖结构，一旦发生感染扩散迅速，易引发脑脓肿、脓毒血症、纵隔感染等严重并发症[2]。文献中指出：部分患者可能伴随有糖尿病，因此OMSI患者进行筛查时，建议加入糖化血红蛋白及随机血糖。研究显示糖尿病伴发间隙感染者约占间隙感染患者总数的8%[1]。此类感染也可导致糖尿病病情难以控制，出现急性并发症。同时由于OMSI发病较急且重，因此糖尿病病史及糖化血红蛋白作为主要的诊断依据。*不推荐采用 HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病。该病例主诉为「头痛」，且患者有严重的脓毒血症。临床病史采集中易被患者的主诉带偏，在排查完常见的感染部位后，应从较为少见的部位进行排查，OMSI就是一个可能发生感染的隐藏部位。现病史：患者缘于10余年前出现有口干及多饮，确诊为2型糖尿病，目前长期口服药联合基础胰岛素控制血糖，未规律监测血糖。半天前出现气促，活动后明显；伴随有腹痛，以上腹为主，无恶心及呕吐。期间无处理，症状无缓解。现为进一步诊治由急诊收入院。查体：体温38.9℃，呼吸急促，急性病容，反应迟钝。肺部无明显干湿啰音，腹部有轻压痛，以肚周为主，无反跳痛。肝肾区无叩击痛。余无特殊不适。结合检查，该患者以糖尿病酮症酸中毒合并重度感染入院治疗。目前尚未完全明确感染部位，结合常见感染部位筛查，均无导致重症感染的可能。DKA失代偿期患者可表现为：失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等。「腹痛」作为DKA较为常见的症状之一，对于内分泌科医生而言，大多归类DKA所引发。考虑其原因大致如下[7]：1、酸中毒情况下，氢离子不断上升，胃酸度分泌也不断上升，刺激胃黏膜末梢神经导致其发生腹痛；2、低血氯、高血酮及低血钠刺激胃部，导致胃平滑肌痉挛发生腹痛；3、低钾及低镁均可诱发胃扩张或麻痹性肠梗阻，出现腹痛；4、DKA发病期间会分泌刺激性物质刺激胃黏膜，导致腹痛症状出现。凭着对DKA的了解，在进行扩容补液降糖、抗感染期间，患者症状没有明显改善，感染症状有加重趋势。血培养提示：肺炎克雷伯杆菌。患者有腹痛，尽管压痛的部位在脐周，查体表现并不明显及典型。结合培养菌种及查体部位。进一步完善腹部CT提示：1、肝脓肿；2、胆囊结石；3、胆囊息肉。这一下，真相大白。患者感染诊断为：1、脓毒血症；2、肝脓肿。其中脓毒血症源自「肝脓肿」导致。糖尿病合并肝脓肿在临床中并不少见，并且在诊治肝脓肿的过程中糖尿病是「密切关注」的重要因素。文献中指出：部分肝脓肿的患者缺乏右上腹痛、黄疸等典型体征及症状，仅表现为发热。建议首诊的发热患者，在充分的病史采集、查体及胸部影像学均完善后仍无法评估感染灶的时，应该怀疑肝脓肿的可能，特别是糖尿病的患者[5]。患有糖尿病的肝脓肿患者，出现肝区叩击痛的比率仅为41.8%[6]。另外一组数据指出：肝脓肿的典型症状为：寒战、腹痛及发热。但若合并有糖尿病，上述三种症状的阳性率将会大大降低。甚至不足单纯性肝脓肿的三分之一，这部分患者往往以「发热」为首发症状来就诊[5]。「肺炎克雷伯杆菌」是我国肝脓肿常见菌种，尤其是合并有糖尿病的患者。这部分比例目前有上升趋势[1]。
糖尿病患者较正常人群更容易出现感染，且感染部位可分布于身体各处。临床中应时刻保持警惕，尤其是出现少见部位感染时，应积极的进行病史采集、查体及完善辅助检查协助诊治。
|
