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千古名方三仁汤，宣肺和胃，健脾利湿，可清三焦湿热、除一身杂症 湿热是中医上最常见的致病原因，在中医看来，头重身困、食少腹胀、恶心呕吐、心烦口苦、大便黏腻、皮肤瘙痒、头晕头痛、胸闷腹痛、尿频尿急等诸多症状，大多与体内湿热有关。 湿热的常见症状湿热的一般表现为头重身困，发热多在午后明显，且身热不扬，不因出汗而减轻；舌苔黄腻，脉数。具体表现因湿热所在不同的部位而有差别。 肝胆湿热：表现为口苦、肋痛、腹痛、恶心、呕吐、身目发黄、阴部潮湿、瘙痒、湿疹，外生殖器肿痛，带下黄稠臭秽等。脾胃湿热：表现为身热、心烦、口黏、腹胀、恶心、纳差、大便溏、小便短赤、肛门灼热。 膀胱湿热：表现为尿频、尿急、尿痛、尿涩、黄浊等，或排出困难且疼痛，或小便浑浊、尿血、有砂石，或腰部、小腹胀痛，发热，口渴。  除湿热常用中药方除湿热常用的中药方有很多，今天给大家着重讲解的是三仁汤。 该方出自清代吴鞠通的《温病条辨》，由杏仁、薏苡仁、白蔻仁、厚朴、淡竹叶、半夏、通草、滑石，8味中药组成。三仁汤专为湿温初起、邪在气分、湿重于热而设。三焦气机受阻是使用该方的辨证关键。 三仁汤方解 方中君药：杏仁、薏苡仁、白蔻仁。其中杏仁苦辛，宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香苦辛，行气化湿以畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。杏仁宣上，白蔻仁畅中，薏苡仁渗下，三焦并调。方中臣药：半夏、厚朴。辛开苦降，行气化湿，散结除满，能助蔻仁畅中和胃。另外杏仁主升，助肺宣发；厚朴、半夏主降，助肺肃降。三者配合，可共同帮助肺恢复宣发肃降功能，以排除体内痰湿。
诸药合用，宣上、畅中、渗下，湿利热清，使上、中、下三焦气机通畅，而愈因湿、热所致诸症。临床上使用该方，屡试屡验，实为祛湿热不可多得的良方！  临证应用时，脾虚湿盛可加白术、苍术或四君子汤；纳差加麦芽、鸡内金、山楂；痰湿加天南星、石菖蒲、白前、旋覆花；痰热加贝母、天竺黄、黄芩；气滞加枳实、佛手、香附、柴胡、乌药、元胡；血瘀加川芎、丹参、红花、泽兰、水蛭、三七粉、郁金等。 三仁汤适合病症现代临床上常用于高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化症、中风、冠心病、脂肪肝、黄疸、肝炎、胆道感染、胆囊炎、肝硬化、肝腹水、肝囊肿、肝癌、慢性胃炎、反流性食管炎、胃或十二指肠溃疡、痢疾、肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系结石、尿潴留等症。  三仁汤治中风案王先生，61岁，左侧肢体麻木、无力且伴头晕，检查显示为右侧丘脑腔隙性脑梗塞，并伴2型糖尿病。西医治疗半月后找到我。患者面色暗淡，精神不振，稍有舌强，腹胀，纳差，大便不爽，舌体胖有齿龈，舌质暗淡，舌苔黄厚腻。 综合辨证属湿热痰阻、浊气上扰所致。开方杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、薏苡仁、半夏、天南星、川贝、黄芩、丹参、川芎、泽兰、山楂。用药6天，反馈左侧肢体麻木、头晕等症状明显减轻，用药15天，患者头晕症状减轻、左侧肢体活动明显灵便，效不更方，上方加钩藤、天麻，用药60天左右，患者反馈肢体灵便，口渴便多情况消失，遂停药。回访半年，未见复发。三仁汤治胸痛案 张先生，52岁，冠心病心绞痛。西药治疗后，心前区疼痛、面色苍白、汗出等症状明显好转，但患者仍觉胸闷且隐隐作痛。自诉身困乏力，纳差腹胀，胸闷憋气。患者舌体胖大，舌质暗，苔苔厚腻。 综合辨证为痰湿瘀阻、心脉不畅所致，开方杏仁、滑石、通草、白蔻仁、厚朴、薏苡仁、半夏、丹参、川芎、红花、元胡、赤芍、郁金、三七、焦三仙。用药四天，反馈胸痛减轻，用药15天胸闷、心绞痛等症状完全消失。效不更方，上方略作调整，续用30天，食欲、精神状态尽皆好转。停药1年未见复发。 三仁汤治尿路感染案 姜女士，28岁，反复出现尿频、尿急、尿痛两年余，西药治疗多次反复。这次发作遂寻访中医，主诉嗓子痰黏不爽，胃脘胀闷，恶心想吐，观之舌红苔黄腻。 综合辩证为三焦失和、湿热下注所致。开方杏仁、薏苡仁、白蔻仁、厚朴、淡竹叶、半夏、通草、滑石、桑叶、石苇、土茯苓。用药3天反馈尿路刺激征消失，效不更方，用药至一月左右，胃脘胀闷，恶心想吐症状均消失，为防复发，续用上方巩固15天后停药。随访1年，未见复发。
综合辩证为湿热蕴结所致，开方杏仁、泽泻、白蔻仁、厚朴、猪苓、肉桂、制附片、薏苡仁、通草、半夏、全蝎、猪肾、滑石，用药5天后，患者反馈小便正常，用药15天，反馈发热、呕吐、泄泻、胸闷腹胀、腰痛酸楚情况皆好转。效不更方，服用上方70多天时，患者反馈排尿排出多粒绿豆大小硬物，用药3月整，患者腰酸腰痛症状完全消除，小便正常，遂停药。回访至今3年有余，未见复发。 三仁汤新用 三仁汤由苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻、厚朴、滑石、通草、半夏组成。主治湿温初起，邪在气分，湿重于热之证。笔者运用本方治疗内科杂病，亦收到满意疗效，现举例如下。 1 眩晕 按：中医有“无痰不作眩”之说，眩晕多因痰湿作祟。本例属痰湿化热，上蒙清窍而致头晕、头重如蒙。三仁汤芳香苦辛,轻宣淡渗，健脾化湿，加天麻熄风止眩，全方标本兼顾，故收湿祛热清眩晕自止之效。 2 胃脘痛 张某，女，48岁，工人，1998年3月24日初诊。胃脘痛半年。胸闷不舒，口干而腻，食少困倦，小便黄少。舌红、苔腻，脉细濡。诊为胃脘痛，证属湿热犯胃，胃气不和。拟三仁汤加减。处方：薏苡仁20g，苦杏仁、白豆蔻、砂仁、木香各10g，厚朴、滑石各15g，木通、半夏各12g。3剂，每天1剂，水煎服。药后自觉诸症明显减轻，复诊守方又服3剂，各症均除而愈，后随访未复发。 按：湿热之邪稽留中焦，脾为湿困，湿热犯胃，故胃痛不适，三仁汤正切病机。方中苦杏仁宣通肺气；白豆蔻芳香化湿，行气宽中；薏苡仁、滑石、通草淡渗清热利湿；半夏、厚朴燥湿下气散结，全方宣上畅中渗下，使气畅湿行，诸症自除。 3 发热 陈某，女，8岁，1997年7月30日初诊。发热1周，T38.℃，下午尤甚，微咳，手足心热2天，经某医院诊治，口服APC，肌注青霉素后，体温先降后升，持续1周。曾服中药银翘散罔效。诊见：发热，口不渴，双下肢?重，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。诊为发热，证属暑湿侵淫，治以清热解暑，利湿健脾。拟三仁汤加减。处方：薏苡仁、连翘各10g，半夏3g，白豆蔻6g，厚朴、通草、淡竹叶、金银花各5g，苦杏仁、滑石、香薷各8g。每天1剂，水煎服。服2剂后，体温正常，诸症告愈。 按：本例发病正值夏季，感受暑邪，暑多夹湿，故见发热口不渴；小儿脾常不足，脾虚湿困而发热。以三仁汤宣肺化湿，淡渗健脾，酌加金银花、连翘以解表清热，香薷解暑退热，和中利湿，药证相合，故获良效。（修回日期：1999-04-05） 方 名: 三仁汤 处方来源: 清·《温病条辨》。 剂 型: 汤剂。 【组成】 杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱 功 效: 清利湿热，宣畅气机。 主 治: 湿温初起，头痛恶寒，面色淡黄，身重疼痛，午后身热，胸闷不饥等症。用于治疗急性肾小球肾炎，肾孟肾炎，急性卡他性中耳炎，妊娠呕吐，伤寒百日咳等症。 用法用量:以甘澜水八碗，煮取三碗，服一碗，日三服。 【方解】 君：杏仁—苦辛，宣利上焦肺气，气化则湿化。 白蔻仁—芳香化湿，行气，调中。 生薏仁—甘淡，渗利下焦湿热，健脾。 *三仁合用，能宣上、畅中、渗下而具清利湿热，宣畅三焦气机之功。 臣：半夏、厚朴—辛开苦降，化湿行气，散满消痞。 佐：滑石、竹叶、通草—甘寒淡渗，利湿清热。 *配伍要点： 药用辛开苦降淡渗以宣上、畅中、渗下， 使湿热之邪从三焦分消，调畅三焦气机。 用药禁忌: 杏仁用量不宜过大，常用量为15g，过量后易出现呼吸困难甚至窒息，死亡。 临床应用: 1.急性黄疸性肝炎：用本方去半夏、厚朴、滑石，加丹参10g，茵陈、虎杖各15g，重症时剂量加倍，水煎服.每日1剂。治疗本病72例。结果：痊愈64例，显效7例，无效1例。 2.胆囊炎：以本方为主方，畏寒口苦者加柴胡、黄芩；胁痛者加延胡索、郁金；腹胀呕吐者加藿香、佩兰；黄疸者加茵陈；厌油腻者加山楂、麦芽、神曲；大便难者加枳实。水煎服。治疗本病38例，其中急性胆囊炎18例，慢性胆囊炎急性发作20例；合并胆管结石7例，合并胆道蛔虫5例。中医辨证属于湿热中阻，三焦不利者。结果：痊愈15例，好转23例。 3.急性卡他性中耳炎：用本方为主(杏仁、竹叶、半夏各10g，白蔻仁、厚朴、通革各6g，滑石、薏苡仁各20g)，伴鼻塞者，加麻黄、菖蒲；中耳腔积液较多者，加泽泻、车前子、葶苈子。水煎服。治疗本病110例，其中发病年龄最小5岁，最大67岁，以青壮年为多；病程最短3日，最长不超过3个月。结果：痊愈66例，显效17例，有效19例，无效8例。本组病例服药最少4剂，最多21剂[3]。 4.急性高山反应：用本方为主(杏仁10g，飞滑石20g，白蔻仁6g，白通草6g，生苡仁20g，淡竹叶6g，厚朴6g，半夏10g)，脉儒数者加北沙参；先感冒而后进入高原者加柴胡、防风各10g；通宵不寐、心动悸不安着加五味子6g，丹参10g，夜交藤20g；衄血严重者去半夏，加白茅根、旱莲草；咳甚者加葶苈子、川贝母；胸闷甚者加瓜蒌。水煎服。治疗50例乘飞机急速进入拉萨而致急性高山反应患者，其中男性31人，女性19人；年龄最大57岁，最小4岁，其中20-50岁42人，占全部病例的84%。 疗效标准：痊愈：患者服药2剂后(48小时内)主要症状基本消失者；显效：服药2剂后(48小时内)主要症状大部分消失，服药4剂后(96小时内)主要症状基本消失者；有效：服药4剂后，自觉症状减轻，但主要症状仍存在者；无效：服药4剂后，主要症状未得到缓解或加重者。结果：痊愈39例，显效6例，有效2例，无效者3例，痊愈率为78%；总有效率为94%[4]。 药理作用: 主要有抗菌，解热，止咳，止吐，利尿等作用。 1．抗菌：厚朴对葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、百日咳杆菌、枯草杆菌均有抗菌作用。 2．解热：薏苡仁可使酵母混悬液引起致热的大鼠体温降低。 3．止咳：杏仁、半夏有止咳作用。 4. 止吐：半夏具有止吐作用。 5. 利尿：竹叶有利尿作用。 【方解】本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。究其病因，一为外感时令湿热之邪；一为湿饮内停，再感外邪，内外合邪，酿成湿温。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”(《温热经纬》)。卫阳为湿邪遏阻，则见头痛恶寒；湿性重浊，故身重疼痛、肢体倦怠；湿热蕴于脾胃，运化失司，气机不畅，则见胸闷不饥；湿为阴邪，旺于申酉，邪正交争，故午后身热。其证颇多疑似，每易误治，故吴瑭于《温病条辨》中明示“三戒”：一者，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。故治疗之法，惟宜宣畅气机、清热利湿。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。综观全方，体现了宣上、畅中、渗下，三焦分消的配伍特点，气畅湿行，暑解热清，三焦通畅，诸症自除。 【运用】 1．辨证要点 本方主治属湿温初起，湿重于热之证。临床应用以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为辨证要点。 2．加减变化 若湿温初起，卫分症状较明显者，可加藿香、香薷以解表化湿；若寒热往来者，可加青蒿、草果以和解化湿。 3．现代运用 本方常用于肠伤寒、胃肠炎、肾盂肾炎、布氏杆菌病、肾小球肾炎以及关节炎等属湿重于热者。 4．使用注意 舌苔黄腻，热重于湿者则不宜使用。 手脚心汗出，余无汗或少汗，多发于春秋两季，重则春发至夏，秋发至冬，常数载不愈，此四末汗证。本证轻者余无不适，重者见便溏臭秽，纳差口粘，脘腹痞满，倦怠乏力，甚或潮热。舌红或胖润，苔黄或腻，脉濡数或滑数。 本证病因多为内伤而致湿阻中焦，脾阳不振，健运失司。脾气不升，水谷津液不得转输于肺，客于脾胃，壅塞中焦。肺失其职，水液不得布散，聚集成湿。又因胃热蒸腾，湿热下注于大肠，故便溏臭秽。湿热互结，壅滞三焦，久而传入经脉，沿经而行，阳明者旁达四末，热迫水湿蒸腾于外，故四末汗出。 本证病位属湿热客于三焦，传于太阴、阳明两经。临证见四末汗出，无表证，舌脉证属湿热，即可施治。 本证湿起于中焦，热客于阳明。故治则应为健脾利湿；清泄阳明，辅以宣肺利湿；开利膀胱，使湿热得解，营卫调和，则四末之汗自消矣。 治疗本证当选三仁汤，方中杏仁宣肺而化湿；白蔻仁健脾和中而化湿；生苡仁则清泄大肠湿热，此三品正应三焦之证，使三焦湿热得解。辅以厚朴、半夏行气而化湿，消除痞满，畅达三焦。又以竹叶、滑石、通草开利膀胱，引湿热而出。 方药加减：杏仁15g、滑石20g、通草6g、白蔻仁10g、 竹叶10g、厚朴6g、生苡仁30g、法半夏15g 阳明气热酌用生石膏、知母。 阳明腑热酌用生大黄。 脾虚湿困酌用二术。 热重于湿酌用生栀子。 三仁汤浅析 1 组成与用法 三仁汤组成为“杏仁五钱，飞滑石二钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱”。用法为“甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”甘澜水又名劳水，最早见于《内经》半夏秫米汤的用法。从三仁汤的主治来看，当是利用甘澜水的下走之势，促使湿邪外泄，加强利湿药物的作用。 2 功用 三仁汤组方宗旨在于“宣畅气机，清热利湿”这已成为温病学治疗湿温初起，湿重于热的主要治法。吴鞠通曰：“三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”故吴鞠通组方首用杏仁五钱。华岫云亦言：“今观先生(叶天士)治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。”吴鞠通与华岫云是主张治上焦为主。然而秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》则是认为以治中焦为主：“三仁汤为湿温证的通用方，用杏仁辛宣肺气以开其上，白豆蔻，厚朴，半夏苦辛温通以降其中，薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热以利其下，虽然三焦兼顾，其实偏重中焦”。目前，多数医家认为该方三焦同治〔1〕，笔者也这样认为。 3 主治与证候分析 《温病条辨》明确的记载了三仁汤的主治与证候：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。……长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”按目前温病学对湿温的认识，三仁汤证属湿温初起湿重热轻，卫气同病之候。肺主气属卫，卫阳为湿邪所遏，故见恶寒；湿郁卫表，清阳被郁，故头痛；湿性重着，困阻肌腠则身重疼痛；脾主湿，脾阳为湿所困，故胸闷不饥。湿为阴邪，自旺于阴分，故午后身热。湿遏气机，中焦失运，故面色淡黄，舌白脉弦细而濡，均为湿热之象。 4 配伍浅析 本方以三仁为君药〔2〕。其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿化，此即宣上；白豆蔻辛温，芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，转枢中焦，振复运化水湿之机，此即畅中；薏苡仁甘淡寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。三仁分入三焦，宣发肺气，以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿去热清。治湿不利小便，非其治也。方中配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，其中滑石兼能解暑，竹叶轻灵透发，既可利湿，又能清透湿邪所化之热，使热透于外，湿渗于下，三药共为臣药。半夏燥湿和胃，厚朴行气化湿，二药可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。本方药性平和，无湿燥辛散太过之弊，有宣上、畅中、渗下，上下分消之功，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸证自除。 恶寒重者可加藿香、香薷、佩兰以解化湿；若呕恶脘痞较重，舌苔垢腻者，可加苍术、石菖蒲、草果以芳香化湿，且可加淡豆豉以助杏仁宣上之功〔3〕。若湿中蕴热者，可加连翘、黄芩。三仁汤是宣上畅中渗下并用之剂，常有邪尽遂伤气阴之虞，故中病即止〔4〕，不宜久服，若湿已化燥者更是所禁。 5 小结 三仁汤创立逾200年，久经临床验证，常桴鼓相应，用之若神。其配伍显示了宣上、畅中、渗下相结合的特点，这也是临床各科治疗湿浊内阻、湿重于热的根本法则。针对三仁汤机理的实验研究还比较有限，有待于进一步发展。 三仁汤治疗慢性荨麻疹1例 偶遇一慢性荨麻疹男性患者，久治不愈，十分焦急。患者除有典型荨麻疹皮损表现外，有一特征性症状，即每至晚十点上半身汗出如洗。由此考虑晚十点左右这一时间段由三焦经支配，此乃三焦水道不畅所致。方用三仁汤通利三焦，颇收疗效。 1 临床资料 患者，男，33岁，晚十点上半身汗出如洗，每晚发作，白昼正常。皮损为限局性红色大小不等的风团，境界清楚，形态不一，开始孤立散在，逐渐可随搔抓而增多增大，互相融合。经过一段时间皮损可自然消退，消退后不留痕迹，但新的风团陆续发生，此起彼伏，反复发作，经年累月不愈，时轻时重。自觉剧烈瘙痒，难以入睡。纳可，二便调。舌红苔薄，脉弦。 2 治疗方法 根据其临床表现及伴随的特征性症状，病程超过6周，属慢性荨麻疹，中医辨证为三焦不畅。治以宣畅气机，清利湿邪，方用三仁汤加味：杏仁10g，蔻仁10g，生苡仁15g，滑石15g，通草10g，竹叶10g，厚朴10g，半夏10g，苍术10g，黄柏10g，3剂水煎服。 3 治疗效果 本病例辨证、选方准确，3剂药后汗止，风团发作次数减少，疗效较好，患者表示满意。 4 讨论 中医理论体系的基本特点之整体观念包括人与环境有密切的联系。人生在天地之间，六合之中，自然环境之内，是整个物质世界的一部分，人和自然环境是一个整体。所以，“人与天地相应也。”一天十二时辰，每一时辰由一经所主。根据十二经脉的循行流注次序，以此类推，21～23点为三焦经旺盛之时。适逢旺盛之时辰，借助天时，鼓舞经气。因三焦气弱，通调无力，不走下焦，故从腠理而发。 三焦是脏腑之间和脏腑内部的间隙互相沟通所形成的通道，在这一通道中运行着元气和津液，所以气的升降出入，津液的输布与排泄，都有赖于三焦的通畅。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦有疏通水道，运行水液的功能。全身的水液代谢，是由肺、脾和肾的协同作用而完成的，但必须以三焦为通道，才能正常地升降出入。 该患每至晚十点上半身汗出如洗，乃是三焦水道不畅所致。治以三仁汤加味宣畅气机，清利湿邪。杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾；苡仁甘淡性寒，利湿清热而健脾，可以疏导下焦，使湿热从小便而去。共同起到宣上、畅中、渗下的作用，宣化表里，分消上下。配伍滑石之甘淡性寒，通草、竹叶甘寒淡渗，以助清热利湿之力；半夏、厚朴辛苦性温，行气化湿，散结除痞，既助行气化湿之功，又使寒凉而不碍湿；苍术、黄柏清热燥湿。三仁汤宣通上中下三焦，三焦通畅，各司其职，水分得泄，汗出自止。 三仁汤新用 三仁汤由苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻、厚朴、滑石、通草、半夏组成。主治湿温初起，邪在气分，湿重于热之证。笔者运用本方治疗内科杂病，亦收到满意疗效，现举例如下。 1 眩晕 任某，男，58岁，1997年6月20日初诊。眩晕2年余，头重如蒙，口干不欲饮，伴胸闷，神疲食少，多寐，四肢困倦，苔黄腻，脉濡滑。诊为眩晕，证属痰湿上扰清窍。治宜燥湿化痰，健脾清热，拟三仁汤加减。处方：薏苡仁20g，甘草、白豆蔻各6g，厚朴、半夏、竹叶、苦杏仁、白术各10g，陈皮、天麻各12g。3剂，每天1剂，水煎服。3天后复诊：自觉眩晕明显好转，头部轻松，精神转佳，续上方2剂后痊愈。 按：中医有“无痰不作眩”之说，眩晕多因痰湿作祟。本例属痰湿化热，上蒙清窍而致头晕、头重如蒙。三仁汤芳香苦辛,轻宣淡渗，健脾化湿，加天麻熄风止眩，全方标本兼顾，故收湿祛热清眩晕自止之效。 2 胃脘痛 张某，女，48岁，工人，1998年3月24日初诊。胃脘痛半年。胸闷不舒，口干而腻，食少困倦，小便黄少。舌红、苔腻，脉细濡。诊为胃脘痛，证属湿热犯胃，胃气不和。拟三仁汤加减。处方：薏苡仁20g，苦杏仁、白豆蔻、砂仁、木香各10g，厚朴、滑石各15g，木通、半夏各12g。3剂，每天1剂，水煎服。药后自觉诸症明显减轻，复诊守方又服3剂，各症均除而愈，后随访未复发。 按：湿热之邪稽留中焦，脾为湿困，湿热犯胃，故胃痛不适，三仁汤正切病机。方中苦杏仁宣通肺气；白豆蔻芳香化湿，行气宽中；薏苡仁、滑石、通草淡渗清热利湿；半夏、厚朴燥湿下气散结，全方宣上畅中渗下，使气畅湿行，诸症自除。 3 发热 陈某，女，8岁，1997年7月30日初诊。发热1周，T38.℃，下午尤甚，微咳，手足心热2天，经某医院诊治，口服APC，肌注青霉素后，体温先降后升，持续1周。曾服中药银翘散罔效。诊见：发热，口不渴，双下肢?重，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。诊为发热，证属暑湿侵淫，治以清热解暑，利湿健脾。拟三仁汤加减。处方：薏苡仁、连翘各10g，半夏3g，白豆蔻6g，厚朴、通草、淡竹叶、金银花各5g，苦杏仁、滑石、香薷各8g。每天1剂，水煎服。服2剂后，体温正常，诸症告愈。 按：本例发病正值夏季，感受暑邪，暑多夹湿，故见发热口不渴；小儿脾常不足，脾虚湿困而发热。以三仁汤宣肺化湿，淡渗健脾，酌加金银花、连翘以解表清热，香薷解暑退热，和中利湿，药证相合，故获良效。 近二十年三仁汤临床应用概况 三仁汤出自吴瑭《温病条辨》，本方具有宣畅气机、清热利湿之功。吴氏把它作为治疗湿温的首剂，也是后世医家推崇的治疗湿温的代表方剂［1］。祖国医学认为：湿为阴邪，其来以渐，留恋难散，故汗解不能、攻下无济。既不可辛散燥夺，又不可苦寒直折。本方用杏仁苦温以开上焦，蔻仁芳香以宣中焦，苡仁淡渗以利下焦，稍佐辛燥之半夏、厚朴，清疏之滑石、通草、竹叶等，利湿不伤阴，清热不损阳，使清升浊降，邪从三焦而解。临床实践表明，本方不仅治疗湿温初起，凡病因病机属于湿者，皆可考虑应用本方随症加减［2］。笔者就近二十年有关三仁汤临床应用的有关文献，综述如下。 1急性热性传染病 1、流行性出血热：谭氏［3］报道2例流行性出血热患者，其一因发热、头痛、腰痛4天入院。症见颜面、颈、胸部潮红、球结膜充血，胸腋部见散在出血点，两肾区叩击痛，体温39.5℃，心率98次／分，白细胞17000，血小板5万，尿蛋白Ⅲ，西医诊为流行性出血热发热期，用抗生素热不退。中医辨证为湿热交蒸，邪毒内蕴，用三仁汤合银翘散，3剂热退，继服4剂而痊愈。其二为一流行性出血热少尿期患者，症见腰痛、少尿、口干欲饮，恶心呕吐，腹胀便结、心烦，斑疹已现，便血、尿蛋白(++++)，红细胞(+++)，应用三仁汤合桃红四物汤加减，2剂后泄黑色臭秽便4次，尿量增多，达2300ml／日，转入多尿期，续清余热而安。 2、胃肠型感冒：孙氏［4］应用藿朴三仁汤加减治疗梅雨季节胃肠型感冒40例，症见全身困重，酸楚乏力、胸闷脘胀、口甘或淡，泛恶纳呆、脉濡苔腻，或见低热，或伴嗳腐、或大便溏泄者，服药3～12剂痊愈。认为本方有芳香化湿、发汗解表、理气健脾、调整胃肠的作用。对梅雨季节湿邪犯表，内阻脾胃的胃肠型感冒颇为合拍。傅氏［7］亦有应用本方治疗胃肠型感冒的个案报导。 3、病毒感染发烧：唐氏［5］临床应用白虎三仁汤治疗病毒感染发烧23例，体温在38.7℃～40.2℃之间，服药一天退烧19例，二天退烧3例，三天退烧1例。方由：生石膏、飞滑石、川朴各18g，淡竹叶、苦杏仁、木通、砂仁壳、半夏、苡米仁、知母、生甘草各10g组成。作者认为两方合用对病毒感染发烧疗效令人满意。 2内科 喘证：靳氏［6］等治一咳喘20余年之患者，每遇寒冷发作，入冬加重，曾用抗生素治疗稍有好转，但小劳则喘息不已，医家束手。作者据证判为湿热内阻，肺脾气虚，以三仁汤加生石膏、赤芍，服药20余剂，症状基本消失。认为本方具有“轻开上焦肺气、清利三焦湿热”之功，故收效如斯。 急性肠胃炎：傅氏［7］应用本方治疗急性肠胃炎；丁氏［2］、夏氏［8］应用本方治疗急性肠胃炎，能迅速消除腹痛、腹泻症状，便检恢复正常。 急性肾炎：陈氏［9］应用本方加味治疗急性胃炎68例，大多发病在夏秋季节。痊愈52例，好转11例，无效5例，总有效率92.6%，治疗时间平均18天。作者认为急性肾炎属中医“水肿”范畴，多因感受湿热疮毒之邪所致，病机多为湿热壅滞，气机不畅，水道不利。治疗以宣畅三焦气机、清热化湿为主，使三焦宣畅，气机升降有序，湿热分清，水湿得以正常运行，不致停蓄为患。本方具有“辛开肺气宣达于上、芳香燥湿和降于中，甘淡渗湿利窍于下”，有三焦同治之妙，对本病颇为合拍。方中酌加益母草、丹参等活血利水之品，可加速水肿消退及肾功能恢复，以提高疗效。邓氏［16］亦有类似报导。 消渴：夏氏［10］治疗1例大渴引饮，日饮水十几大碗，小便多达半桶之消渴患者，西医诊为“尿崩症”，以三仁汤为主服药11剂，症状悉除，随访两年未发。作者认为本方意在调整机体气化功能，达到化除三焦水湿之目的，使肺之宣布、脾之运化、肾之蒸腾气化功能恢复正常而获效。靳氏［6］应用本方治疗一例神经性尿崩症，20余剂后症状完全消失。 急性高山反应：姜氏［11］等应用本方治疗急性高山反应50例，症见发热、头痛、头晕、烦躁、失眠、胸闷、心悸、倦怠、恶心、呕吐、衄血等，严重者可出现急性肺水肿和高原昏迷，威协患者生命。鉴于本病是由于人由低海拔区进入高原后，机体在短时期内发生的一系列急性缺氧反应。目前西医对该病主要采用吸氧疗法和对症治疗，尚无特效药物。应用本方治疗后，痊愈39例，显效6例，有效2例，无效3例，总有效率94%，平均治疗时间2.444天。作者认为本病由于清气不足，宣降失职，不能运化水湿，致使水湿滞渍，加之高原邪热障气，邪羁气分，蕴郁三焦，变生诸证。治疗上抓住湿与热这一对主要矛盾，选用本方而获良效。 不稳定型心绞痛：何氏［12］应用本方治疗1例不稳定型心绞痛患者，心前区疼痛发作频繁，平均每小时发作1次，经西医治疗后，疼痛缓解，减至每4～5小时发作1次。作者辨证认为：面垢而黄、卷卧、身重、苔黄、尿黄为湿热内蕴；口干不渴，脉濡而缓是湿重于热；湿浊阻遏胸阳，心胸阳气不得宣畅、气机郁结不通，因此心痛而悸，故用本方加减化湿清热、宣通胸阳，服药10剂后，心绞痛没再发作，心电图恢复正常。 3儿科 小儿低热综合症：本病又称慢性非特异性淋巴细胞增多症。其诊断要点：(1)低热多发生在上感以后；(2)体检，咽部充血、扁桃体肿大，颈部淋巴结轻度肿大，心肺无特殊；(3)白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞占60～80%；(4)面色萎黄或苍白，兼厌食、乏力、烦躁或脐周疼痛等症状。西医对本病无特殊治疗。病在上中二焦。脾虚湿困为本，湿热蕴结为标。治疗宜芳香化湿、清利湿热、疏利气机。方用三仁汤加青蒿、藿香、佩兰等品，治疗2例患儿，服药10剂后热退，复查血常规正常而告愈。 重症水痘：陈氏［14］报导1例重症小痘患儿，2岁，发热5天，头面、躯干皮肤出现斑丘疹和水疱疹，不慎抓破、感染，用青莲霉素无效，持续高热，烦躁哭闹，不思饮食，周身皮肤遍布水疱疹，痘根紫暗，痘浆混浊，渗出黄水，淋漓不净，小便黄赤，大便不爽，舌红，苔黄腻、脉濡数。证属湿热挟毒，郁蒸肌肤，治以清宣化湿、凉血解毒。用三仁汤加银花、连翘、紫草、地肤子，4剂后热退，脓疱疹干燥结痂，治愈出院。 小儿湿疹：瘳氏［15］鉴于本病由著月湿邪蒸发皮肤所致，湿热滞留，阻于经脉，皮肤气血失于运畅而为慢性湿疹。故以三仁汤宣畅三焦，上下分消、化湿清热，并随证加入银花、连翘、板蓝根、佩兰、丹参、丹皮，所治2例患儿均获痊愈。 4妇产科 恶阻：郑氏［17］报导李义生老中医在40年医疗实践中，采用三仁汤加生姜、紫苏治疗恶阻，收效显著，并附案1例证。 5外科 胆道感染：曾氏［18］以本方为主，随症加入柴胡、黄芩、元胡、郁金、茵陈等品，治疗胆道感染38例。其中急性胆囊炎18例，慢性胆囊炎急性发作20例，合并胆管结石7例，合并胆道蛔虫5例。治疗结果，痊愈15例，好转23例。作者认为本方宣上畅中渗下，使气畅湿行，热清浊去，脾气健旺，三焦通畅，肝疏郁解，胆汁通畅，诸症自除。 泌尿系结石：田氏［18］以三仁汤伍以金钱草、石苇、防风、海金砂、威灵仙为固定方加味，治疗泌尿系结石41例，每15天为1个疗程。(其中肾结石11例，含双肾结石5例，伴积液6例，膀胱结石10例，尿道结石11例。结石最大为1.1×0.5cm)。治疗结果，41例中，1个疗程治愈者15例，2个疗程治愈12例，3个疗程治愈者14例，治愈率100%。作者认为：本方清水之上源，调水中源，澄水下源。配合威灵仙增强软化结石，伍以金钱草、石苇、海金砂能刺激泌尿系管道蠕动增强，缩短排石时间。 不安腿综合征：不安腿综合征又名埃克波姆(ASBOM)氏综合征。主要表现为休息或夜间睡眠时小腿深部组织有酸、麻、胀、痒或虫爬样难以形容的不适感，使患者彻夜难眠，十分痛苦。何氏［20］应用本方配伍川牛膝、木瓜、丹参、二妙丸、伸筋草治疗不安腿综合征12例，全部治愈，平均治疗时间11.5天。作者认为不安腿综合征发病原因尚不清楚，可能因局部循环障碍引起代谢产物蓄积所致。中医辨证结合苔脉，辨证为湿热下注、浸淫筋脉。治以三仁汤清利湿热，佐以川牛膝、丹参、木瓜舒筋活血、引药下行。湿去热清，筋脉舒畅，病症自愈。 6其它 贾氏［21］应用三仁汤治疗耳鼻喉科疾病，如慢性扁桃体炎、渗出性中耳炎、化脓性鼻窦炎；尹氏［22］应用本方治疗梅核气；陈氏［23］应用本方治疗阳痿；王氏［24］应用本方治疗男科病，如滑精、不射精、阳痿、水疝；丁氏［2］等应用本方治疗肺炎、肝炎、肾盂肾炎、盆腔炎；靳氏［6］应用本方治疗失眠、呕吐、咳嗽、乳蛾；罗氏［25］应用本方治疗支饮(渗出性胸膜炎)、癫疾(精神分裂症)、肠痈；周氏［26］应用本方治疗术后粘连性肠梗阻、血管性头痛、慢性肾盂肾炎急性发作；夏氏［8］应用本方治疗尿路感染、带下均承得满意的疗效。 综上所述，三仁汤的临床应用范围十分广泛，涉及病种多种多样，在祖国医学的辨证论治和异病同治理论指导下，以原方为基础，随证加减，各科疾病，凡属辨证属于湿热为患者，均可应用三仁汤运脾宣肺、分消湿热进行治疗，只要辨证精确，有的放矢，定能取得满意疗效。 三仁汤治疗湿热盗汗30例疗效观察 盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，多属于阴虚之证。本篇所论述的盗汗属湿热所致，自1997年来，笔者运用三仁汤治疗湿热盗汗30例，收到了满意的疗效，现介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例均为门诊和住院病人，年龄45～70岁，其中男13例，女17例，病程最短3个月，最长3年。临床症状:盗汗、烦躁、眠差、神疲、舌苔白腻或黄腻、脉滑。 1.2治疗方法 基本方:杏仁10g，苡仁30g，白蔻仁10g，滑石30g，通草10g，法半夏10g，伴口干、口苦、大便干、苔黄腻等，热重于湿者加枳壳10g，竹茹10g，瓜蒌仁10g，黄芩10g，伴身热懊?⒓予僮?10g，淡豆豉15g。治疗为每日1剂，7天为1个疗程。 2 治疗结果 30例经过治疗，18例盗汗消失，属治愈，占60%;10例盗汗明显减少，占33%;2例未愈，占7%。总有效率93%。服药最长3个疗程，最短5剂中药。 3 典型病例 患者，女，59岁，2001年7月19日初诊，半年前，患者因丈夫突然病故，出现夜寐出汗，寤则渐止，不寐、烦躁、纳少。曾到过省××医院就诊，诊断为更年期综合征，给予乙烯雌酚和小剂量安定治疗后，症状改善不明显，前来我院门诊要求中药治疗。症见盗汗，汗后淅淅恶寒，一身困倦，同时伴有心烦、胸闷、口干、口苦、喜叹息、大便干结2～3日一行，纳呆、舌红苔薄黄腻，脉搏数而有力。病人形体偏胖，平素喜食肥甘之物。证属湿热内蒸以致盗汗。治宜清热利湿，宣化气机。药用:杏仁10g，苡仁30g，蔻仁10g，滑石30g，通草10g，厚朴10g，法夏10g，枳壳10g，竹茹10g，瓜蒌仁10g，黄芩15g，栀子10g，牡蛎30g（先煎）。先后共服用7剂，盗汗和心烦胸闷均止，大便通顺，心情愉快，随访2年，盗汗未复发。 三仁汤为清代温病学家吴鞠通创制，载于《温病条辨》一书。药物组成为：杏仁15克、滑石18克、白通草6克、白蔻仁6克、竹叶6克、厚朴6克、生苡仁18克、半夏15克。方中起主要作用者为杏仁、白蔻仁与生苡仁，故名曰“三仁汤”，三仁汤主要功效是清利三焦湿热、宣畅三焦气机。主治湿温初起及暑温夹湿，湿遏卫表，湿重于热引起的一些病症，表现为头痛，恶寒少汗，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，头重如裹，舌苔白腻，脉弦细而濡等。 每年七、八、九三个月，是一年中最热的酷暑季节，也是湿温病的多发季节，此时，暑热灼人，雨湿偏重，热蒸湿动，人体脾胃居于中焦，脾喜燥恶湿，湿盛之季脾胃功能呆滞，若贪凉饮凉，久卧湿地，将导致外感湿热、内伤脾胃，形成外湿郁遏卫表，内湿停滞伤脾的病理机制。正如清代温病学家薛生白所说：“太阴（脾）内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。三仁汤便是为此而设。因此在夏秋两湿较盛季节最易罹患温热病，“三仁汤”也正是用武之时。 三仁汤主要用于治疗湿温病，但在长期临床实践中，发现该方对以下疾病也疗效甚佳。 急性黄疸型肝炎辨证属湿重于热者，方用三仁汤化裁，药用杏仁、法半夏、藿香、连翘各15克，白豆蔻、厚朴、黄芩各10克，薏苡仁、茵陈各30克，通草、淡竹叶各6克，滑石18克，车前子12克，水煎服。 慢性肺源性心脏病，方用三仁汤加减治疗，药用杏仁、竹叶各12克，白豆蔻8克，薏苡仁、滑石、芦根各30克，厚朴、通草、藿香各9克，法半夏、枳实各10克，黄芪24克。每日1剂，水煎服，12剂为1疗程。 流行性感冒属湿温范畴的，出现头痛恶寒，身重疼痛，口淡不渴，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，脉弦细而濡等症状时，可用三仁汤治疗。 有报道，用三仁汤加减治疗肾盂肾炎，患者均有不同程度尿蛋白、脓细胞，中段尿培养阳性，经用本方加连翘、茯苓治疗效果满意。根据病情，热重加柴胡、黄芩；尿道痛加车前子、琥珀、黄柏；腰痛甚加木瓜、杜仲；尿中细菌难消失加马齿苋、金钱草、连翘、苦参。 此外，用三仁汤治疗肠伤寒、尿路感染属三焦湿困型以及夏秋季节湿郁三焦而致的顽固难愈的发热病人，均能收到立竿见影的效果。 三仁汤治疗急性发热每获良效 三仁汤出自《温病条辨》，由杏仁、薏苡仁、半夏、厚朴、通草、滑石、竹叶组成，功用化湿清热，主治湿热内蕴、升降失常、清浊相混所致的身热不扬、胸脘痞闷、头困身重、呕恶纳呆、大便溏而不爽等症。笔者曾用此方加减治疗急性发热38例，每获良效，现介绍如下，供同行参考。 我们随机选取38例本院门诊病人，体温均在3７．5℃～39．5℃，其中6例末梢血象白细胞总数、中性粒细胞数有不同程度降低，其余27例血象在正常范围；发热伴有呼吸道症状者28例，发热伴有胃肠道症状者30例，伴有泌尿系症状者1例，胸透、大小便常规检查正常。 治疗时采用基本方加减。基本方组成：白寇仁10g，薏苡仁30g,杏仁10g，半夏10g，厚朴10g，滑石15g，竹叶6g。伴有咽痛者加桔梗10g，连翘15g；伴呕恶、脘腹胀满者加藿香10g，莱菔子15g，生姜10g；大便溏而不爽者加生大黄10g，广木香6g，黄连5g。每日1剂，分2次服，若体温超过39℃者，每日服2剂，每4～6小时服用1次，可配合物理降温，但不用其他退热药。 服药3剂后症状消失，体温退至正常者15例，服用5剂后退至正常者17例，服用7剂后，退到正常者4例，10剂退至正常者2例。体温退至正常后复查血象均恢复正常。 如治郭某某，男，14岁，学生，2003年8月2日就诊。发热1周（体温在38．3℃～39．2℃），伴有周身倦怠，头重咽痛，呕恶，纳呆，大便溏而不爽，曾用复方安基比林、泰诺林、抗生素、激素等西药以及银翘散、藿香正气散加减治疗，药后热虽退1小进左右，但药效过后又出现发热症状。刻诊：患者精神倦怠，发热以下午为甚，头身困重，胸闷，腹胀，纳呆，呕恶，大便溏，日行2～3次。体查：体温38．6℃，咽部充血，扁桃体不肿大，心肺正常，腹诊无异常。舌质稍红，苔黄腻，脉滑数。血常规：Hb120g/L，wbc10.6×109/L。胸透、大便、小便正常。 中医诊断：外感发热（湿郁化热型）。西医诊断：上呼吸道感染。治宜清热利湿、健脾和胃。采用三仁汤加减：白蔻仁10ｇ，滑石15ｇ，砂仁10ｇ，薏苡仁20ｇ，杏仁10ｇ，厚朴10ｇ，竹叶6ｇ，半夏10ｇ，桔梗10ｇ，连翘15ｇ，藿香10g。姜汁对服。每日1剂，分2次服，服3剂后，呕恶、便溏、咽痛已除，但仍身困倦，纳呆，舌苔厚腻。原方去桔梗、连翘，加炒莱菔子10g，茯苓15g，白术10g，再进4剂，诸症皆除，体温及血常规化验均正常。 发热是临床上较常见的病证，无论是外感发热，还是内伤发热，凡是因气机不畅、湿热内蕴、脾胃不和而致身热不扬、午后为甚，头重身困，汗出而热不解，舌苔厚腻者，可用三仁汤加减治疗。方中白蔻仁、半夏健脾燥湿、和胃降逆；薏苡仁、竹叶、滑石、通草清热利湿；厚朴宽中理气；杏仁宣通肺气。全方具有燥湿健脾、和胃降逆、宣畅气机之功效。对于体温超过39℃，全身症状较重的急性感染、血象较高者，尚需配合抗生素等西药治疗。对于原因不明的低热，在具有上述症状兼有气阴两伤者，可采用上方加青蒿、银柴胡、人参、麦冬等辨证加减治疗,均能取得较好效果。 三仁汤治疗水肿和盗汗三仁汤出自清代吴鞠通的《温病条辨》，由杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、滑石、通草、淡竹叶、厚朴、半夏8味药组成，原本治疗湿温病初起者。余在临床，除用于治疗湿温病初起外，还用于治疗内科一些辨证属湿热内蕴病证，疗效堪称满意。兹举例如下。 一、水肿 李某，男，9岁。1980年8月2日初诊：患儿于10天前患急性扁桃体炎，恶寒发热，咽喉红肿疼痛，扁桃体II肿大，经治渐愈。越5日，突然出现浮肿，肿势发展迅速，有如火之燎原。起始两目胞肿，不出二三日，上下肢亦相继浮肿，下肢更为严重。用手按之，凹陷没指，良不乃复。视其阴部，玉茎及阴囊水肿明亮透光。腹部膨隆，有移动性浊音。小便少，大便正常。精神萎靡，饮食不多。舌苔淡黄薄腻，脉滑有力。 小便化验显示：蛋白+++，脓细胞少许，红细胞少许，透明管型极少，颗粒管型+。肾功能检查：二氧化碳结合力及非蛋白氮均正常。西医诊为急性肾炎，中医辨为湿热邪毒内侵，三焦决渎失司，水液泛溢而成水肿。治拟宣通三焦，使其有权决渎。同时，清化湿热，利水消肿。 三仁汤化裁治之： 杏仁10g，薏苡仁10g，法半夏10g，滑石10g（包煎），淡竹叶10g，赤茯苓10g，大腹皮10g，白蔻仁3g（后下），通草3g，川朴6g，玉米须15g，陈葫芦瓢30g。3剂后，小便增加，目胞肿渐退，阴部水肿明显消退。再3剂，目胞、四肢、腹部及阴部水肿悉消。饮食增加，精神转振。小便化验示：蛋白+，未见管型。后用归芍香砂六君加扁豆、山药、薏苡仁、荠菜花，或六月雪，调治月余，连续3次尿液常规检查，均为正常。 按：《内经》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”可见三焦具有主持诸气，疏通水道的功用。本案水肿，缘由湿热邪毒之气，由表入里，内干三焦，三焦气化不利，决渎失司，水道不通，泛溢而成。临床有其特点，上至头面目胞及上肢，中涉腹部，下及下肢与阴部，可谓上、中、下一身悉肿。方中用杏仁、通草开上焦肺气，肺主一身之气，为水之上源。肺气宣发，可通调水道，下输膀胱，有“提壶揭盖”之义；用白蔻仁、半夏畅中除湿。用川朴、大腹皮配赤茯苓、薏苡仁、滑石、玉米须、葫芦瓢、竹叶清热行气，利水消肿，所谓“气行则水自化”。综合观之，该方有开发上焦、畅通中焦、渗利下焦之功。俾三焦气机宣畅，水道通利，则水去而肿消。《中藏经》谓：“三焦通则内外左右上下皆通也。”诚为确论。肿消后，用归芍香砂六君加味，崇土健脾以善后调理。 二、盗汗 李某，妇，53岁。夜寐出汗，寤则渐止，已经1周。汗多淋漓，浸湿衣被，天亮起身必换内衣内裤。正值冬末春初时令，寒意尚浓，由于汗后淅淅恶寒，周身不舒服，无奈于近日几乎日日洗澡，甚为麻烦苦恼。病人形体丰腴，伴有心烦胸闷，常常叹息，得叹为快。口干口苦，大便干结，2～3天一行，小便稍黄，饮食正常，舌苔白腻，根部微黄，脉滑数有力。据述平素喜食甘肥炙煿之物。证属湿热内蒸，以致盗汗。治宜消热利湿，宣化气机。药用杏仁10g，薏苡仁10g，白蔻仁3g（后下），茯苓10g，滑石10g（包煎），法半夏10g，黄芩10g，连翘10g，栝楼皮仁各10g，丹皮10g，茵陈12g，川朴6g，牡蛎30g（先煎），糯稻根须30g。先后共服6剂，盗汗及心烦胸闷均止，大便通顺。随访多年，一切安好，盗汗没有再发。 盗汗属于阴虚，这是大家熟悉的。然而，盗汗亦有不属阴虚的。正如张景岳所说：“不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚。”本案盗汗系湿热所致，病性属实，不是虚证。湿热熏蒸，入于阴分，寐则阳入于阴，阴液不得内守，被逼外出而为盗汗。所以治疗不该套用滋阴敛汗法，应清热利湿，热清则湿无所恋，湿化则热无所附，故用三仁汤加减治之，获效较捷。 三仁汤[1] 组成：杏仁12g 滑石18g 通草6g 白蔻仁6g 竹叶6g 厚朴6g 薏苡仁18g 半夏10g 方歌：三仁杏蔻薏苡仁，朴夏白通滑竹伦，水用甘澜扬百遍，湿温初起法堪遵。 功用：宣畅气机，清利湿热。 主治：湿温初起及暑温夹湿。头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热[2]，苔白不渴，脉弦细而濡。 方解：本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热湿重热轻的主要方剂。 杏仁――开上，宣利上焦肺气； 白蔻仁――畅中，芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气； 薏苡仁――渗下，甘淡性寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去； 滑石――清热利窍，使邪有去路； 通草、竹叶――甘寒淡渗，以助清利湿热； 半夏、厚朴――辛苦性温，行气化湿，散结除痞。 本方为湿热分消法的代表方。 中医治疗湿温病的三点禁忌：1、忌汗；2、忌下；3、忌滋阴。 三仁汤方义发微与临床应用 三仁汤见于吴鞠通《温病条辨》，方由杏仁15g、白蔻仁6g、薏苡仁18g、厚朴6g、半夏10g、滑石18g、白通草6g、竹叶6g八味药组成。方中杏仁苦温宣肺利气，提壶揭盖，通调水道，气化则湿化，宣通上焦；白寇仁芳香化湿，行气宽中，配以半夏苦温燥湿；厚朴苦辛化湿，醒脾和胃，振复运化水湿之机，转枢中焦；薏苡仁甘淡，渗利湿热而健脾，配以滑石、通草、竹叶淡渗利湿，清透湿郁所化之热，疏导下焦。全方宣上、畅中、渗下，升清降浊，治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱。因苦辛温燥之剂，每易助热化燥；苦寒清燥之品，常致脾伤湿留，惟宜芳香苦辛，淡渗化气利湿并进，能使三焦通畅，湿邪分消，湿去而脾不伤，邪除正安。本方主治上焦肺气不宜，中焦脾气不运，下焦肾和膀胱之气化失常。 一、难治性尿路感染 劳某，女，42岁，1998年9月5日初诊。反复出现尿频、尿急、尿痛10年余。曾用多种抗生素、中成药治疗后症状好转，停药后容易复发。一天前上述症状加重，伴有轻咳，痰黏不爽，胃脘不适，恶心，舌红苔略黄腻，脉细弦。证属三焦失和，湿热下注。治以宣上、畅中、渗下。药用三仁汤加桑叶15g、石苇15g、土茯苓15g。3剂药后复诊，尿路刺激征消失，饮食转好，后继续服用原方1月，巩固疗效，随访1年，未见复发。 抗生素滥用不容忽视，尿路感染也不例外，目前尿路感染患者长期盲目应用抗生素是导致细菌耐药的主要因素。L-型细菌尿路感染的发病机理与长期大量使用抗生素有关。在临床治疗中，常发现急性尿路感染在长期用抗生素治疗后，往往转为慢性或反复发作，其机理可能与部分细菌转变为L-型细菌有关。如抗生素使用不当，不仅不能杀灭细菌，反而诱导L-型细菌的形成，导致耐药菌的出现，这是临床上尿路感染迁延不愈的原因之一。慢性尿路感染应根据细菌种类及药物敏感试验结果用药，并按规定疗程用药，直到细菌阴性。为防止复发而盲目长期用药，或剂量使用不当，易使细菌产生耐药性，同时也造成药物浪费，还易产生药物副作用，甚至产生肾毒性等。故长期盲目用药害处颇多，临床用药时一定要注意这一点。中药治疗尿路感染具有控制症状迅速、疗效确切、不会产生耐药性等优点，日益受到医界的重视。中医治疗尿路感染注重辨明证候虚实，审察标本缓急，在辨证的基础上，加用清热解毒中药2～3味，对脓尿消失、菌尿转阴，均有较好疗效。该患者药证切合，故有良效。 二、风湿性关节炎 季某，女，36岁，农民。1997年10月18日初诊。诉患双下肢膝关节疼痛2年余，近日由于阴雨绵绵，遂感双下肢关节肿痛不爽，伴有低热，全身疲乏，酸楚重着，痛处触之不温，行走屈伸不利，食欲差，舌质淡，边紫暗，苔黄腻，脉滑。证属湿热痹阻，气血运行不畅而致。治以清热化湿，通络止痛，予三仁汤加海风藤10g、清风藤10g、络石藤10g、鸡血藤15g、威灵仙10g。服药1周，下肢疼痛明显减轻，酸麻重困感消失，黄腻苔有所减退，效不更方，继续服用1月，诸症未发，随访1年，未见复发。 风湿性关节炎活动期中医辨证多属湿热证，并且病情活动程度与“热象”密切相关，病程持续时间与湿邪轻重程度密切相关。湿热内蕴、热蒸湿动是风湿性关节炎活动期的主要内因，因而在治疗上必须宣散风热，以祛除诱因，分消湿热可消除内因，祛瘀化痰可祛除病理产物，故疗效较为满意。 付某，女，8岁，1998年8月2日初诊。反复咳嗽1月余。1月前因感冒而咳，曾服用多种消炎及止咳药物，效果不佳，求诊中医。诊见：咳嗽时轻时重，晨起、睡前咳嗽加重，痰多质黏，伴纳谷不香，夜寐不安，舌苔黄腻，脉濡。证属湿热蕴肺。治以宣畅气机，清热利湿。予三仁汤加浙贝母6g、蝉衣6g，服3剂，咳嗽止，纳增，诸症皆除。 患儿咳嗽一月，乃素体脾胃虚弱，脾失健运，湿阻气机，肺失宣肃，故发咳嗽。故以三仁汤酌加清热化痰之品，浊湿分消，气机畅达，肺之宣发肃降复常而咳自止。治咳除湿务尽，补虚勿早，贵在辨证，灵活 孙玉信运用三仁汤经验孙玉信运用三仁汤经验孙玉信主任医师是全国第二批名老中医张磊主任医师的高徒，熟读《温病条辨》，深领三仁汤方义，临证善于把握三焦辨证论治要领，灵活运用三仁汤治疗内科杂证取得良好疗效，现介绍如下。 1 汗证 汗证是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，分自汗、盗汗两类，临床多见气虚自汗、阴虚盗汗，但也有湿热内蒸，津液外泄之汗证，此类患者多见口苦、舌苔黄腻，孙师常用三仁汤加减治疗。 案例1：患者，男，30岁，2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒，1年来自汗出，稍动则大汗淋漓，心烦、口苦，腰背酸麻，二便正常，舌质黯红，苔黄腻，脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃，外郁肌肤，迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10g厚朴10g通草6 g，半夏10 g，滑石30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，桑叶15 g，萆薜15 g，芦根30 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。药后汗出大减，继以上方加减，连服20剂，汗止病愈。 按：本例患者长期饮酒，内生湿热，蕴于脾胃，郁滞于里，上扰于心，出现口苦心烦；湿热弥漫，阻滞气机，郁于肌肤，腠理开合失度，则自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下，加桑叶、芦根宣肺清肺，使肌肤郁热消散，腠理开合有度：萆薜分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰，推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功，不止汗而汗自止。 2 黄疸 黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症，其病机关键是湿，《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之。”湿阻中焦，依病体阴阳偏盛之不同，寒化者发为阴黄，热化者发为阳黄，夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证，孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。 案例2：患者，男，44岁，2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄，小便黄，口干口苦，右胁痛胀，昼重夜轻，乏力，纳差，食后腹胀欲呕，大便溏，每日2～3次，舌质红，苔腻，脉细。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)210 u／L，谷草转氨酶(AsT)186 U／L，总胆红素(T-BIL)67．5 μmol几，直接胆红素(D—BIL)39．6 μmol／L，总蛋白(TP)75 g／L，白蛋白(ALB)40 g／L。诊断为黄疸，证属湿热蕴结肝胆脾胃，弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，厚朴10 g，通草6 g，半夏10g,苍术lO g，茵陈30 g，茯苓30 g，猪苓15 g，陈皮15g,甘草6 g。水煎服，每日1剂。5剂后，呕恶、纳差好转，上方加减，再进30剂，黄疸渐退。肝功能复查示： 按：本案患者感受湿热疫毒之邪，由表入里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不得通利而弥漫三焦，出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法，易伤脾败胃，致纳差、腹胀、便溏加重；以苦温燥湿，则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主，加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中；加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合，可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除，诸症获愈。 3 眩晕 眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张，指出“治痰为先”；《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型，但在物质生活比较丰富的当今社会，湿浊郁阻型眩晕则更多见。 案例3：患者，女，36岁，2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙，手足心汗出，不思饮食，心烦，身燥热，舌质淡黯，苔黄腻，脉滑。中医辨证：湿浊郁阻，上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)lO g，厚朴10 g，半夏10 g，通草6 g，滑石30 g，竹叶6 g，郁金10 g，桃仁lO g，冬瓜仁30 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，分早晚服。3剂后复诊，眩晕明显好转，上方加荷叶30 g，再服5剂，眩晕愈。 按：本例属湿浊郁阻，遏而化热，上蒙清窍则头晕，中阻脾胃则不思饮食，热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似，但其病性不尽相同，治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕，应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等，芳香苦辛，轻宣淡渗，化湿涤浊，清气得升，浊邪得除，则眩晕可愈。 4 咳嗽 咳嗽是临床常见病、多发病，分外感和内伤两类，二者均可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺，肺失宣降，通调失职，津液失布，聚湿生痰生浊，阻塞气道出现咳嗽，吐痰粘稠不爽；后者多因肺脾虚弱，久咳不愈，或饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，酿湿生痰生浊，壅遏肺气，肺气不利而咳嗽。 案例4：患者，女，57岁，2006年6月15日初诊。1个月前因天气变化，患者出现咳嗽、咳痰，屡用中西药物未效。证见：咳声重浊，痰多色白兼黄，胸闷脘痞，口干，纳少，大便溏，每日2～3次，舌淡红，苔白腻微黄，脉滑。中医辨证：湿浊蕴肺，郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏10 g，厚朴10 g，通草6 g，桑白皮10 g，桔梗15函冬瓜仁30 g，麻黄6 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后即愈。 按：该例为感受外邪，肺病及脾，水津失布失运，生湿生痰生浊，痰湿浊邪蕴于肺脾，郁而化热，出现咳嗽，吐痰粘稠不爽，胸闷脘痞，苔白腻微黄。治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰：桑白皮清泻肺热。诸药配合，使痰湿浊热上清、下泻、中化，则咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽，若兼见中焦和(或)下焦湿热之证者，选用三仁汤更为适宜。 5 遗精 遗精总由肾气不能固摄，而导致肾气不固的原因颇多，其中由于醇酒厚味，湿浊内生，蕴而生热，扰动精室者甚为多见。明代龚信《古今医鉴·遗精》说：“夫梦遗滑精者，世人多作肾虚治……殊不知，此证多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之。孙师认为，湿热下注之遗精，病位虽在下焦，但病之根本在中焦脾胃，故多用三仁汤加减。 案例5：患者，男，29岁，2006年8月25日初诊。患者平素嗜酒，3年来遗精频作，每2～3日即遗精1次，咽干，脘痞，口中多涎，小便频，大便干，2日一行，舌质红，苔白腻，脉弦细。证属湿热下注，扰动精室。治以化湿清热、涩精止遗。方用三仁汤加减。药用：杏仁10g,生薏苡仁20 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏12g,通草6 g，竹叶6 g，滑石15 g，厚朴花10 g，金樱子10 g，芡实15 g，白果6 g，生龙牡各18 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后，尿频、遗精减轻。上方加葛根15 g、枳棋子15 g，连服20余剂，诸证悉除。 按：本例遗精由于长期饮酒，损伤脾胃，湿浊内生，蕴而生热，流注于下，扰动精室而致。久遗损伤肾气，湿热浊邪在中下二焦，故用三仁汤清热利湿，加金樱子、芡实、白果、生龙牡固护肾气、涩精止遗。全方合用，使湿浊得化、热邪得清、肾气得固，病情痊愈。 6 便秘 便秘为消化系统常见症状之一。多由素体阳盛，肠胃积热；或情志失和，气机郁滞；或气血不足，下元亏损；或阳虚体弱，阴寒内生等引起。随着社会的发展，人们多以冷饮解渴或常以水果代餐，或长期在低温空调下工作，易致湿邪伤阳，损害脾胃，使脾胃运化升降失常，大肠传导阻滞而便秘，此类便秘之病机关键是湿滞。 案例6：患者，女，31岁，2006年3月15日初诊。患者近半年来排便困难，常觉腹胀隐痛，频有便意，便时努挣，大便溏垢，每日2～3次，曾服中西药物，但疗效欠佳。证见口干口苦，纳差，舌淡红，舌体胖大，苔白厚腻、根部稍黄，脉缓。证属脾虚湿滞。治以健脾化湿、行气通便。药用杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏1O g，厚朴10 g，芦根30 g，桔梗10 g，生山药30 g，太子参15 g。水煎，每日1剂，分早晚服。上方加减连服15剂，大便通畅，诸证愈。 按：本例为脾虚生湿，湿滞肠腑，大肠传导阻滞而便秘，其病机为脾虚湿滞，故治以健脾化湿、宣畅气机通便为法。用三仁汤化湿并宣畅三焦气机。方中芦根易滑石、通草、竹叶，以防利水过甚，使便干难下，并增强生津润肠之功；加桔梗配杏仁增强轻展上焦气机，润肠通便之力；山药助生薏苡仁健脾渗湿；太子参补脾肺之气，以增健运水湿、传导之功。诸药配合，使脾气健运、肺气宣展、清肃下降，大肠传导得以恢复，则大便畅通。 7 结语 三仁汤方载于《温病条辨》，为清代医家吴塘治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。证见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡等。孙师遵其法，总结临证应用三仁汤关键把握3点：①病邪为湿浊。随着社会的发展，人们生活水平不断提高，恣食肥甘厚味、辛辣之品越来越多，体内容易生湿生浊，进一步影响脏腑功能，使脏腑功能失调，诸病丛生，属湿浊之证者居多。②病位较弥散，两焦同病，或上中下三焦俱病，或表里内外俱病。因湿浊为患，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，均能阻滞气机，瘀阻经络，故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方，若能灵活加减，取效桴鼓。③舌质淡红或红，苔白腻或黄腻。舌苔腻是湿浊证的重要指征，偏寒偏热，兼虚夹实，应注意兼证。临床凡具备上述特点者，以三仁汤加减治疗，多获良效。 方剂主治
湿温初起，邪在气分，湿热互结，留恋三焦，及暑湿初起，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，口不渴或渴不欲饮之湿重于热者。现用于急性黄疸型肝炎，急性肾炎、肾盂肾炎，及伤寒、副伤寒之属于湿热为患者。头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。湿温邪在中焦，亦照顾上下两焦。湿温初起，湿热互结，而湿重于热者。湿温初起，邪留气分，未曾化燥，湿胜热微，及暑温挟湿。 方剂功效宣化畅中，清热利湿。芳香化浊，通阳利湿。 用药禁忌若湿已化燥者，不宜使用。 临床应用1.湿温：张某某，男，35岁，工人。身热，午后尤甚，时有汗出，身困无力，胸闷纳呆，心烦少寐，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数，此乃湿热交阻，治以芳香化湿，佐以清热，投三仁汤加减：杏仁12g，白蔻仁10g、生薏仁15g、滑石30g、半夏12g、竹叶15g、香薷10g、银柴胡12g、连翘20g、车前草20g，陈皮12g，6剂而愈。 1.《温病条辨》：湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言，见其中满不饥，以为停滞而大下之，，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。 甘澜水8碗，煮取3碗，每服1碗，1日3次。 |
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