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原创 丁香园 DXY 丁香园 2023-05-05 11:57 发表于浙江收录于合集#Chubbyemu4个 本文作者：酥酥，根据真实病例改编[1] 夏日将近，吹进医院大门的风多了几分躁热。 气温上升，急诊室的氛围就显得愈发令人烦躁不安：哭闹的小孩，焦急大吼的家属，哭得撕心裂肺的儿女，双眼呆呆的老人，冲进大门的担架车……整得人常常焦头烂额。作为一个轮岗医生，在各科室生活我基本都经历过，唯独急诊的日子是扳着指头数着过的。 在急诊，我们有一句老话：无事发生就是万事大吉。心中默念着这句话，我点开黄色软件准备下单冰奶茶，美美倒数交接班时刻来临。正在盘算下班以后追剧吃什么时，急救车的声音从窗外刺耳的响了起来。 我心下一沉，大事不妙。 就这样，在一个普通的傍晚，遇到了我在急诊轮岗生涯中终身难忘的一次接诊经历。 01. 担架车被呼啦啦推进来，上面蜷缩着一个穿着蓝白格的 JK 短裙套装的年轻姑娘，约莫二十来岁，面色苍白，大汗淋漓。随车医生立即向我讲起病人的情况： 「女，24 岁，午后的时候恶心，无力进行性加重，自述头晕，站不稳，小腿肌肉抽搐。刚刚在车上测她的心率偏快，130 左右，血压在 180/110mmHg。对光反射和肌张力检查暂时都是正常的。腹部初步检查也没有异常。但是，她意识状况下降很快，刚接诊的时候她还能回答一些问题，GCS 评分差不多有 13，刚刚我们又评估了一下估计应该只有 3 左右了。」 听完这些话，我的神情不由得严肃了起来：在这么短的时间内意识状况快速下降，表明病情在迅速发展。活动性病灶？器官衰竭？急症的凶险之处就在于此：谁也不知道来势汹汹的病情下一步会把病人的性命推向何方。 …… 护士老师在给病人挂监护、抽血气。我走出门去寻跟车来的家属，门外，另一个妆容精致的女孩气喘吁吁地凑上前来： 「是家属吗？」「啊，家属应该不算吧……我是她室友……」姑娘脸色焦急，汗珠子滴答不停。 呼叫急救车的正是病人的室友。下午四点的时候，病人被发现摔倒在合租公寓的镜子前，浑身大汗，面色苍白。室友听到声音连忙查看，立刻拨打了急救电话。 「我是听见有什么东西被撞倒的声音，去她房间开门一看她摔倒了，脸色实在是白的吓人。」 「当时她说她晕得厉害、想吐、看不清东西、站不稳，我就赶紧打 120 了。」 信息量太少，听起来情况是有一些意外，但不足以作出决断。 于是我接着询问了病人生活中的一些相关细节： 「她平时身体怎么样啊，有遗传病慢性病史吗？」 「生活作息，饮食习惯如何？」 「做什么工作，平时工作量大加班多吗？」 ...... 一通问题问下来以后，得知这位躺在病床上的姑娘叫庄莹，和室友是大学同学，两个人都毕业刚工作一年，所以一同居住生活。刚毕业的大学女孩，身为打工人，总是一直熬夜一直爽的，但是庄莹其实作息相当规律，因为她有保持身材的习惯。工作方面，室友认为她确实非常努力，有时候临睡前还看见她坐在客厅加班。 谈及她的健康情况，室友说她身体素质很好，因为庄莹小姐在大学时期是学校运动会的「无情的拿奖机器」。 从目前的情况看起来，庄莹的确是一个在既往史和个人史中没法多写几笔的健康人。 正当我和庄莹室友交谈时，护士老师的消息已经传来： 「苏医生，血气结果已经出来了。」 「pH 为 7.29，动脉血气分析显示代谢性酸中毒，同时她现在体温上来到 39.7 摄氏度，血压我们刚刚测了是 200/110 毫米汞柱。」 高热？代谢性酸中毒？加上病人之前出现的肌肉抽搐的症状，我又追问了庄莹室友一个问题： 「她最近一个月有发生过感染吗，比如咳嗽、发烧之类的。」 室友若有所思了一会，随后笃定地说可能是的，庄莹应该在这个月早些时候喝过感冒冲剂，因为水太烫拿不稳，家里的杯子还被摔碎一个。 听到这里，我开始在心里悄悄复盘：头痛、呕吐、视物模糊，加上高热、肌肉抽搐和前驱感染史。脑膜炎？ 「给病人做一个腰椎穿刺，看看脑脊液吧。」我说。 除了常规性的支持治疗，由于脑脊液实验室检查的结果最快也要明天才能出，考虑到姑娘的情况，我决定先经验性使用针对脑炎、脑膜炎的治疗药物（头孢曲松和阿昔洛韦）。先尽量控制病情的延续，稳住再说！ 下班时我又看了一眼那个已经昏迷的姑娘，希望今晚是个平安夜。 第二天上班时我拿到了实验室检查的结果：未检测到血液、白细胞或蛋白质细菌和疱疹病毒，包括培养，均为阴性。 这表明，庄莹根本不是颅内感染。 02. 不是颅内感染，这下我真的有些意外了。那会是什么？ 我仔细梳理了所有和庄莹的有关的细节，试图找出遗漏之处。 庄莹在午饭的时候还表现得较为正常，而午后就开始不舒服，随后进行性加重，期间她也没有出门。是中午吃了什么吗？ 我打电话给她的室友，要求她再详细复述了一遍她们中午吃了什么，这一次，我听到了新的东西： 庄莹曾经在她洗碗出来后向她展示了一个腐烂的椰子。  「是我们有一次去超市购物回来后送的一个开口即饮椰子，买回来以后一直放在客厅桌子上没动，可能至少有一个月了，我们几乎都忘了它的存在。庄莹当时说她刚刚尝了一下，水是酸的，她就吐出来了，说自己从没尝过这么令人犯呕的味道。」 腐烂的椰子？新鲜水果理应放在低温下保存，而这个开口椰子在常温下放了快一个月，加上近来天气炎热，是什么微生物的魔法培养基那可就真的没人说的准了。 所以，会是食物中毒吗？ …… 一方面我吩咐庄莹室友快点去取家里的腐烂椰子送来做检验，另一方面我紧急求助了大学时期做毒理学的好朋友，直接狂轰微信电话把这个中午才起床的实验室人叫醒。 「好哥哥，帮帮忙，你紧急帮我想一下，新鲜水果，烂椰子这种，有什么常见的毒素没？」 「烂椰子，这你应该熟啊！咱们本科流行病学不是做过这玩意的案例报告嘛。」 「什么案例？」 「啥记性啊，我说一个词让你立刻想起来，黑龙江。」 黑龙江……这个词在我脑海中仅沉寂了一秒钟就让我一拍大腿叫了出来： 「黑龙江酸汤子灭门惨案！」 这是一个有名的食物中毒案件[2]: 黑龙江某社区王某及其亲属 12 人在家中聚餐，其中 9 人因食用了自制的酸汤子（用玉米水磨发酵后做的一种粗面条样的主食）后，引发食物中毒，造成 9 人全部死亡。另外 3 人因不喜酸汤子的口味，未食用而逃过一劫。在该案件中，死亡率为 100%！ 而酿成如此惨案的原因正是一种常见污染玉米、椰子的细菌 —— 椰毒假单胞菌。夏秋季节制作发酵米面制品容易被该菌污染。该菌能产生一种致命的毒素——米酵素酸（Bongkrekic Acid，BA）[3]，是发酵玉米面制品、变质鲜银耳及其它变质淀粉类制品是引起中毒的主要原因，常见的食品有糯米面汤圆、吊浆粑、小米或高粱米面制品、马铃薯粉条、甘薯淀粉等。高温煮沸不能破坏毒性，中毒后没有特效救治药物，病死率达 50％ 以上。 之所以如此致命，是因为米酵素酸是一种线粒体毒素，主要作用于肝、脑和肾等实质性脏器处的线粒体。线粒体作为人细胞内的「发电站」，一旦破坏，那对于细胞的结局只有一个 ——「死亡」。多个细胞的死亡，即是我们熟知的「器官衰竭」，而超过两个以上的器官衰竭，往往也预示着病人最后的生存率将是一个残酷的数字。 如果是线粒体毒素中毒，那庄莹的一系列症状也就能得到解释：恶心呕吐、腹痛腹胀，惊厥、抽搐、血尿、血便等肝脑肾实质性器官损害症状。细胞线粒体工作的异常也可以解释庄莹出现的一系列代谢紊乱症状：代谢性酸中毒和轻度高血糖。 我的心开始很重的跳了起来，多年行医的直觉告诉我，庄莹可能并不能够从床上轻易站起来了。 03. 椰子的送检结果还没有出来，但是庄莹的情况已经变得不太妙： 入院 14 小时，庄莹大脑磁共振成像显示她脑中的壳核、海马和小脑部分水肿。根据磁共振成像结果，怀疑为严重的中毒性/代谢性脑病。 入院 16 小时，新的血液检验结果显示她的血氨水平为 100µmol/L 、肌红蛋白 1635µg/L 和肌酸激酶 905U/L。这些指标意味着庄莹的肝脏和肾脏正在急性衰竭，同时肌肉也在大量溶解，而肌肉的溶解产物将会破坏肾脏的结构，这样一来将进一步加剧肾脏的衰竭。 入院 24 小时，庄莹的脑部 CT 显示她的大脑具有严重的水肿。而由于颅骨是一个封闭的空间，肿胀的大脑在有限的空间内努力扩张，最终将诱发脑疝。 同时，庄莹的瞳孔开始出现扩张，脑干反射缺失，自主呼吸开始逐渐消失...... 最终，在入院 26 小时之后，庄莹被宣布临床脑死亡，已经不再具有治疗意义。 仅仅一天的时间内，一个鲜活漂亮身体倍棒的年轻姑娘，从开心愉悦地与朋友聊天到被医院宣布脑死亡，疾病以一种近乎无法阻止的恶化速度，迅猛的带走了她的生命。而我作为医生，饶是看过了多次生离死别，也不得不屈服于疾病的残酷。 临床总是如此，有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。 安慰病人、安慰自己、安慰所有可能遭遇恶疾的后来者。 但愿我还能做点什么！ 庄莹死亡后一天，我拿到了椰子的检验结果，情况再次出乎我的预料： 腐烂的椰肉里根本没有发现椰毒假单胞菌和米酵素酸！庄莹并不是死于米酵素酸中毒。同时庄莹的血液、脑脊液培养也没有出现任何的细菌。 那会是什么，那该死的究竟会是什么呢？ 向上级医生和同事们紧急的汇报了整个病例以后，我们大家对病例的每一个细节都进行详细的复盘： 年轻女性，摄入变质的新鲜水果后于几小时内快速起病，此后病情开始一路狂飙，从一开始出现的呕吐，头晕，肌肉抽搐，到高热，高血压，意识昏迷，代谢紊乱，肌肉溶解，肝肾衰竭。特点是急、快、猛。 老大听完后给出了一句话： 「确实还是很像某种线粒体毒素中毒后诱发的连锁性衰竭反应，不是米酵素酸，那有没有可能是其他微生物产生的毒素呢？」 不是细菌性食物中毒，那，有没有可能是真菌性食物中毒呢？我心中一跳，带着这个想法再次把椰子送检了。 实验室里，检验人员对椰子的再次检验中发现了一种真菌：蔗生节菱孢霉菌。 提到这种真菌，大部分人可能都会很陌生。节菱孢霉菌是在自然界中不常见的一类霉菌，它是分布世界各地的一种植物腐生菌。节菱孢霉菌在甘蔗产区（广东、广西）和变质甘庶中毒发病区（主要是北方地区）的甘蔗样品中均有分布。相信很多人对于「红甘蔗」的毒性有所耳闻：
霉变发红的甘蔗 图源：光明网 「红甘蔗」往往是因为甘蔗感染了蔗生节菱孢霉菌，而这种真菌可以产生一种剧毒的物质：3-硝基丙酸（3-NPA）。作为一种线粒体毒素，3-NPA 能够不可逆地结合并抑制线粒体中的琥珀酸脱氢酶，从而阻断细胞中柠檬酸循环和 ATP 的生成[4]。用更通俗的话来解释，当存在 3-NPA 时，细胞的线粒体就不会选择用正常的物质进行能量生产，而是优先选择该毒素，这样一来，细胞中的能量生产就被迫终止了。 因摄入变质红甘蔗，而导致 3-硝基丙酸中毒的惨案同样也并非偶发：   如果庄莹确实是因为从霉变的椰子中摄入了这种毒素，那就可以解释所观察到的严重酸中毒现象及一系列症状。 剧毒的线粒体毒素干扰了她脑部的能量供应，从而导致她首先出现明显的神经系统症状：头晕，视物模糊，肌肉抽搐。随后是对代谢的干扰，酸性物质的代谢紊乱导致其酸中毒的出现。肝脏细胞的大量死亡导致了肝脏衰竭，而肌肉细胞能量耗竭之后开始死亡、溶解，这将进一步加剧肾脏的崩溃...... 最终，在对庄莹血样的二次检验中，我们同样发现了 3-NPA 的存在。 这个姑娘最终因为喝了一口发霉的椰子水，永远的驻留在春天的末尾。 04. 庄莹的离去实际上已经是一周之前的事情了，而我在急诊科的轮岗也马上告一段落。 临走前收拾工位，恰好又看见接诊庄莹之前，点好但没来得及喝的「下班奶茶」。 我面无表情地，快速把它丢进了垃圾桶里。即便是知道已经变质了，但是现在看见变质食物也不由得心里一阵发寒。 急诊轮岗结束后，我终于有空给家里进行一次大扫除。我清理了一次冰箱，丢掉了超期存放的食品。前天喝剩的牛奶正摆在桌上，想到变质食物镜检下各种微生物花花绿绿相亲相爱大团圆的盛况，我不禁质问自己为什么会把它留到今天。 鬼知道这里面会不会有什么米酵素酸，3-NPA 之类的毒王！ 食用变质食物导致的食物中毒在中国并不罕见。放了不知多久的饮料、隔夜的饭菜、从半箱烂水果里抢救出来的几个好果子，加上一点坏记性，再来一点侥幸心理，其后果轻则多跑几次厕所，重则到急诊室走一遭。但我从未料到，一口腐坏的椰子水能断送一个年轻女孩的生命。 因为一小口变质食物，代价可能就是一条生命。 可不能因小失大啊！ 感谢伊利诺伊大学 Bernard Hsu（@Chubbyemu） 提供并授权使用该病例  致谢：本文经 浙大一院之江院区急诊科副主任医师 刘志海 专业审核
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