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下面又上课了。到目前为止，我们学完了解表的方，泻下的方，和解的方。尤其是和解的方，我们学了小柴胡汤、大柴胡汤、逍遥散、半夏泻心汤。这些方是我们治病非常常用的一个方，也可以说这些方我们在临床中，应用的比例是非常高非常高的。同学们放假回家，计划带书了没有？应该适当地休息。 我知道同学们虽然没有带书，但是总是回去把我们以前背的东西继续背，这比带书还重要。我希望同学们应该适当放松一下，不过同学们口头说是不带书，实际呢，没有把它落实到行动之中。这说明，我们班的同学们有一个特点，是默默的学习，悄悄的学习，目的就是为了以后更好的把学习的知识为人民服务。 现在我们学习又一章，叫什么？清热剂。 清热剂是以清热药为主组成的方剂。清热剂就是我们在前面学习清法，那清法针对的病证就是什么？那就是热证。在使用的过程中，有一些注意事项，哪些注意事项？我们要认识到，在临床中，对于热证要辨病变的部位，你比如说心热、肺热，用的方一样不一样？不一样。辨热，要辨虚热、实热。虚热、实热治疗的方药不完全一样。再一个方面，热它会出现假象，要注意辨真热假寒。真热假寒，寒在哪，热在哪，这个要搞清楚。结合临床实际，寒在手，热在口腔。你一摸他的手，有什么？凉。一看这个舌质红，舌苔黄，想喝水，这说明本质是什么？热。再一个方面，如果是大热证，顽固性的热证，顽固性的热证不一定是大热，你在治疗的时候，应该用清热的药吧？应少用一点温热的药，能够提高疗效。 再一个方面，寒的药清热都有一个弊端，很容易伤脾胃，应该兼顾一下脾胃。 下面我们要学习第一节里面的一个方，叫白虎汤。白虎汤这个方，是张仲景非常重要的方之一。白虎汤的组成有知母、石膏、甘草、粳米所组成。这个方，一方面药物组成重要，另外一个方面用量非常重要。石膏用量达到了一斤，张仲景的一斤相当于今天所说的 50 克。说到这里呀，叫我又想到一个问题。想到一个什么问题呢？你们说，这石膏是不是矿石类的东西？应该是吧？在通常情况下，矿石类东西煎煮的时间，猜猜张仲景是怎样确定的？煎煮的时间，张仲景是这样说的，他没有说先煎石膏，他是怎样说呢？米熟了，煎这个药就行了。放假回家计划做饭了没有？有没有同学做过大米饭呢？有没有同学熬过大米稀粥呢？一般情况下，熬大米稀粥是不是需要两个小时？多长时间？半个小时。那说明你做的饭是比较香的。为何香呢？熬的恰到好处。今天我学到一点知识，熬大米稀饭大概需要半个小时。二十分钟？三十分钟吧。得出一个结论？用白虎汤，石膏需要不需要久煎？不需要。和其他药怎样？一起熬。煎煮关系到什么？疗效。方的功用。方的功用是干什么的？清泻盛热，生津止渴。从今天来看，人们在认识白虎汤的时候，它的主要药理作用是什么哩？解热、抗炎、降血糖、抑菌等作用。 治疗中医的证，阳明热盛证。我们学习白虎汤，治疗阳明热盛证，猜猜阳明热盛证是外感病还是内伤病？内伤病、外感病，两个病都可以治。 先说外感。夏天天比较热，温度不太高，就四十度，在太阳底下工作时间不太长，就四个小时。会出现什么一种状况？中暑。中暑，感受热邪了吧？用什么方？白虎汤。现在我要让同学们猜一个问题，中暑了，它会出现什么症状？身热不热？身热。出汗不出？怕冷不怕？不怕冷，怕什么？怕热。是这样吧？张仲景在《伤寒论》中第 182 条，他怎样说呢？他说“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”那中暑的人，只要是怕冷，他都不是中暑，是不是这样呢？他都是怕什么？这就是外感的。 第二个方面，白虎汤它可以治疗内伤杂病。内伤杂病，叫我想到了一个问题，想到一个什么问题呢？ 我发现一个人，他喝了一杯水，又喝了一杯水，喝了一暖瓶水，又喝了一暖瓶水，喝了一立方，又喝了一立方。我问他，我说你口还渴不渴？他说，还是想喝。猜一猜，这是什么病？消渴。相当于西医所说的什么病？糖尿病。他的症状表现就是什么？烦渴引饮。用张仲景的话，就是说渴欲饮水，数升不解。 就是喝了好多升，还是想喝。得出一个结论，白虎汤可以治疗什么？治疗糖尿病。可以这样说，我们在临床中，用白虎汤治疗糖尿病，屡屡取得预期治疗效果。而有相当一部分人，用白虎汤没有达到治疗目的，猜猜这是为什么？这个问题我们到后边再说，就知道它可以治疗糖尿病。说到这里，有没有同学见过糖尿病这样的病人，有人见过吧？糖尿病这样的病人怕冷不怕？他是整天热呀怕冷？整天是热，是这样吧？糖尿病病人出汗不出？他整天感到热，出汗。这样我们就知道糖尿病病人，他的病证表现是什么？ 身热汗出，不怕冷而怕热。这是我们认识白虎汤，不要把它局限在某一个方面。 下面我们学习，它治疗的病证是比较多的，主要学习方的配伍。方的配伍，石膏、知母它就是干什么的？它就是清泻盛热的。我们在学习石膏的时候，石膏是清热泻火的药吧？石膏有没有养阴的作用？ 知母有没有？都有。说明石膏、知母这两味药，既是清热药，又是养阴药，可以治疗阳明热盛伤人的阴津。说到这里，使我想到了一个问题。在一般情况下，一个人是糖尿病，人们主张他，是多吃大米还是少吃？为何少吃？含的什么多？是淀粉多还是糖多？淀粉就是糖？糖就是淀粉？淀粉可以转化成糖。大米应该少吃吧？甘草，甜不甜？再看一个问题，看一个什么问题呢？白虎汤方的组成，相对而言，张仲景用的甘草、粳米，量偏大还是不小？也不能算少呀？十几克呀。你说这个甘草甜不甜？吃的大米咸不咸？我估计大米都不咸。如果是咸，那说明放什么了？放盐了。现在我们说的大米放盐了没有？它没有放。这就是我们要解决的一个问题。解决了一个什么问题呢？今天好多中医的大夫，他都知道白虎汤可以治疗糖尿病，他在用的时候，他也知道用石膏、知母的量小，达不到治疗目的。用量呢？石膏 48，可以开 50 克吧？那知母 18，可以开 20 克吧？那就是 20 克，50 克吧？他一想，糖尿病不能吃大米，不能吃糖，正好大米、甘草里边都含糖。他不是不用大米、甘草，就是用的量呢，非常小。绝大部分，他都不用，他又加了其他药。病人一吃药，石膏、知母用量比较大，一吃药，好多病人都出现腹泻，一腹泻，本身糖尿病病人有没有力气？没有力气。他一腹泻，本来不想走路，一腹泻更不想走路。他觉得病轻了重了？他觉得重了，那病人不吃了。那大夫一想，病人一吃腹泻，血糖还没有降下去。那你说吃一副就能降下去，那吃一星期就能恢复正常？不可能吧？这样，有些中医大夫用石膏、知母量减小了，达不到治疗目的，用量大了，腹泻了。用了几次，那都不用了。这样，你说白虎汤提不提意见呢？白虎汤说你怎么不用我呀？你怎么把我放在仓库里边呀？我们在临床中，我在开的时候，粳米、甘草都是原量上去的。现在想一个问题，我们中医治疗糖尿病，是不是用滋阴的药？麦冬是不是滋阴的？玉竹是不是滋阴的？生地滋不滋阴？这些药含不含糖？麦冬含不含糖？如果不含，那假的。生地含不含？如果不含，假的。玉竹含不含？不含，假的。这样我们就知道生地、麦冬等，都可以治疗糖尿病吧？含糖治糖尿病，这叫什么？这叫以糖攻糖。中医在治病，一定要符合中医的道理，常常能取得想不到的治疗效果。千万千万不能把什么丢掉？粳米、甘草。它在这里边不是补糖的，而是什么？防止寒凉的药伤胃气的。它是纠正什么？方药的弊端的。 根据张仲景的论述，白虎汤还可以治疗一个病证，叫热陷心包证。热陷心包那就相当于今天所说的流脑，乙脑。张仲景在《伤寒论》中第 350 条，他怎样说呢？他说“伤寒脉滑而厥，里有热，白虎汤主之”这个“厥”实际上包括两个含义，一个含义就是什么？手足发凉。一个就是什么？神志昏厥。举一个例子。事情发生在 09 年的暑假。我们中医学院，有一个女同学，她家是山西的。假期她给我打了一个电话，她说她们那个地方出现了脑炎，其中她母亲的哥哥（同学们说她叫舅舅呢）被传染了。住到了医院，神志昏厥，病情比较重，用了西药，好转比较慢。她给我打了一个电话，她说呀，在学校期间，我们在学习方剂的时候，她记得我在堂上说，有一个方可以治疗脑炎。我问她什么方？她说思想一紧张，你看照顾病人吧，思想一紧张，她就知道我们学过。我说好像是白虎汤，她说就是就是。她说这个方行不行？我问她，我说你说行不行？她说应该行。我说太好了。她说你给我开个方吧？我说可以。我给她开石膏、知母、粳米、甘草，又加了三味药，加了一个黄连，加了一个银花、连翘。她问我，就这样多？ 我说这样还可以吧。量，我给她定了一下，当时我给她银花 30 克，连翘 30 克，黄连 20 克。一吃，在较短的时间，还真苏醒过来了。说着说着要出院了，出院的时候，还有一些病人发现，他住院的时候比较重，出院的速度有点快，恢复得相当理想。其他人一问他，他说我们一方面用西药，一方面吃了中药。 你说其他病人家属，想不想用中药呢？她说呀，其他病人也想让她开中药。开中药呢，这种情况下，说着说着，她和她舅舅他们就怎样哩？就走啦。在这种情况下，医院有几个病人，觉得来的时候，病不是很重，但是好转的速度有点慢了，提意见也要吃中药了。找大夫，说你们也开。他们会不会开这个方呢？ 不好说。他们一说，医院院长开着车，去她家了。那当然先找她舅舅，那最起码有个地址呗。叫她去开方了。她父母亲非常高兴，她思想呢，有点紧张，顺势她又给我打了一个电话。她说我敢不敢去？我说你怎么不敢去呢？她说，我怎样开方？我说你怎样给你舅舅开方你就给他开。她说这是你开的呀。我说你就说是你开的就行了，我说实际上就是你开的。那我说的你开的呗。她还真开了，一开，还真起到了减轻痛苦。病人的恢复速度怎样？快了。她说呀，感觉学习中医找到了感觉，找到了所用之处。说着说着，院长又去她家了，说你什么时候毕业呀，想不想来我们医院呀？想来的话，可以提前签协议呀。她跟院长怎样说呢？她说呀，我还想考研究生呢，考完再说。我说你应该答应。她说我当时想想那个医院有点小，那说明我们的奋斗目标应该到大医院，为人民服务的机会更多。应该是这样。她到我家呀，她说终于体会到我们中药的实力了。 我们学习白虎汤，说明它抗菌抗病毒作用也是怎样？非常显著的。用量一定要恰到好处。白虎汤很重要，既可以治疗什么？传染病。还可以治疗什么？内伤杂病。还可以治疗中暑（这个病治不治都无所谓）你说中暑了，热了，不吃白虎汤，吃个西瓜行不行？吃过西瓜也行。到空调房间凉快凉快，喝点凉开水也行。那当然非常重了，昏迷了，应该吃点药。这是我们学习白虎汤非常重要的一个基础方。 下面看一个方，叫做竹叶石膏汤。竹叶石膏汤，它就是白虎汤去了一味药，加了几味药。去了什么？ 知母。加了什么？半夏、麦冬、人参。是这样吧？张仲景他是这样说的，他在《伤寒论》中，他说“伤寒，解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”现在我们要认识到一个问题，竹叶石膏汤治疗的病证，应该和白虎汤差距大还是差距小呢？差距不太大。竹叶石膏汤治疗的有气虚吧？有没有津伤？那白虎汤有没有？烦渴引饮，消渴，糖尿病喝水比较多，那说明什么？津液损伤比较明显吧？张仲景加了什么？麦冬。现在思考一个问题，竹叶、知母是不是都是清热泻火的药？是不是？都是吧？相对而言，知母养阴的作用明显，还是竹叶伤阴的作用明显？你看看，我们学习的时候，竹叶是利水的，是这样吧？知母是养阴的。你们说竹叶石膏汤能不能用知母？我觉得是完全可以用的。你看竹叶它有什么？利水。 它还伤什么？还伤阴了。知母是完全可以用的，如果知母滋阴作用明显不能用的话，还用什么？麦冬呢。 我的认为，在临床实际中，你用竹叶石膏汤最好不要什么去掉？最好把知母用上。我个人感觉，也是无据可查的。我认为张仲景在开方的时候，他照样什么？照样用知母。他告诉别人的时候呀，他真想告诉别人，就是当时钢笔水没有水了，把知母没有写上去。你看相对来说，张仲景他说是“伤寒，解后，虚羸少气，气逆欲吐，”他可能热还比较明显，热比较明显呢，那石膏清热吧，知母清热吧，那竹叶怎样？ 也清热。那为何用点竹叶呢？他想想，石膏清热养阴，知母清热养阴，阴太多了还得伤阴比较明显，再用点什么？麦冬吧？增强滋阴吧？滋阴有点多了，适当利一利，有没有这个必要呢？防止滋阴壅滞呗。 这是一个方面。病人相对气虚比较明显了吧？粳米、甘草补气吧？气虚明显了，再加点什么？再加点人参呗。那为何它要用点半夏呢？其中半夏起到的决定性作用有两个方面，一个方面有气逆，半夏是干什么的？降逆的。当然还要认识到，补的药有没有壅滞？很容易壅滞。用点半夏呢，适当的降一下。是这样的，我认为白虎汤能治疗的病证，竹叶石膏汤同样能治疗。我们在学习的时候，还要有这样一个认识，我们把白虎汤做为一个什么方？基础方。把竹叶石膏汤作为一个什么？在治病的过程中，我的认为啊，张仲景所设的竹叶石膏汤就是告诉人们，在治病的过程中，一定要重视什么？因病证表现加减变化用药。 如何加减变化？有什么样的病证表现，就加什么样的药。想想竹叶石膏汤能不能治疗糖尿病？效果也是相当不错的。能不能治疗中暑？肯定能治，不过是不用的。为何不用呢？吃个西瓜就行。你说人现在吃个西瓜就行，他是不是说，这一次中暑了怎么没有去吃竹叶石膏汤呢？他考虑这样多了没有？他没有考虑，我们作为一个大夫也不一定去考虑。这是我们认识问题，要认识到的方，什么是基础方，什么是可以变化的。我们学习的时候，为何说白虎汤是一个基础方？那同学们会问一个问题，说你介绍了一个脑炎，是吧？脑炎你怎么没有想到竹叶石膏汤呢？当时呀，病人他就是高热，昏迷，烦躁。他没有出现什么症状呢？他没有出现气虚的病证。你假如说，我们见到这样一个病人，他正好有气虚，有没有必要加人参呢？也是可以的。什么问题都不是绝对的，绝对的我们学习古人的方是基础方。在基础之上，一定要重视什么？加减变化。 你比如说，我们还要留一道思考题，留一道什么思考题呢？假如说我们在临床实际中，你见到一个糖尿病病人，你是不是就开知母、石膏、粳米、甘草呢？是不是这样呢？有没有必要加减呢？你不加减能不能提高疗效呢？说到这里，我还要给同学们留一道思考题，留一道什么思考题呢？糖尿病肯定有热，肯定有阴伤，有热有阴伤，这样的病人在绝大多数情况下，小便是少？多？你怎么说的是事实呢？我说的怎么不是事实呢？你看刚才我反复强调呀，糖尿病，热，伤津，本身有津伤，应该是什么？应该小便少。那事实上呢？小便多。一个思考题，我们在临床实际中，你开白虎汤要想达到最好最好的目的，你应该还要加哪方面的药？只有开哪方面的药才能提高疗效？这是一个思考题啊。另外一个思考题，我们说过这样一句话，生地、麦冬、玉竹、粳米、甘草都是甜的，可以说含糖的。病人口渴，改善症状没有一点点问题。在临床实际中，你开了这些药，病人吃药之后，血糖是高了还是低了？猜猜，血糖是高了低了？我可以告诉同学们百分之百血糖升高。为何升高？你看，大米含糖吧，甘草含糖吧，生地含糖吧，麦冬含糖吧，你含糖血糖低了，那说明这个药都是假的。我们在临床实际中，用了这些药为何病人的血糖降低了，必须要加哪方面的药？不加哪方面的药，百分之百血糖降不下去。想一个问题，小便多，病机是什么？应该加哪些药？这个思考题，什么时间做？你们说什么时间做？假期做。开学以后，交给我。 交作业，就是说糖尿病小便多有什么样的病机，要想降血糖，必须加什么药？同学们想不想做呢？肯定想做。因为我们都是怎样呢？爱学习。学习是为了什么？为了治病。好，这一堂我们就学到这里吧？ |
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