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下面又上课了。这一堂呢，我们学习麻杏石甘汤。 麻杏石甘汤，这个方是《伤寒论》一个著名的方。方的组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草所组成。这个方在应用的时候，其中麻黄和石膏用量的比例关系，比较重要。经常考试就是考，麻黄、石膏用量的比例关系。考试为何这样考？两个目的，一个就是希望同学们要记住，第二个方面希望同学们到临床中开方，重视麻黄、石膏用量的比例关系。根据这个方，古人他在认识的时候，在煎煮方面，同学们可以看一看，这个方煎煮的时间大概是多长？一升水我们按五分钟计算。相对来说，这个方用了麻黄、石膏，一般情况下，应该是先煎哪个药？应该是先煎石膏。事实上呢？张仲景在论述的时候，他没有先煎石膏。 我们在前面学习一个方的时候，就提到张仲景在用药的时候，对于石膏在绝大多数情况下，先煎了没有？ 是没有的。这个方煎煮大概，就是二十五分钟左右。根据方的组成，决定方的功用是，清宣肺热，降逆平喘。中医是这样认识的。从现在药理认识，它主要就是有抗菌、抗病毒，作用于呼吸系统。 治疗中医的证，那就是邪热壅肺证，简单的说，那就是肺热证。我们学习，在上一堂的时候就提到，心热证代表方是清营汤，当然可以和导赤散合在一起。肝热证用的是龙胆泻肝汤。我们在认识问题的时候，是为了到临床中应用。我们如何应用，关键在临床中，第一步要辨什么？病变的部位。心的基本脉证是什么？肝的基本脉证是什么？今天我们现在学习肺热证，肺的基本脉证，最基本最基本应该是三个字：咳痰喘，应该是这三个字。在认识问题的时候，我们要认识到，你假如说我们在和病人说话的过程中，你听到病人咳嗽一声，你能不能说病人是热证寒证呢？不能吧？你假如说，你看到病人喘了，能不能判断寒证热证呢？也不容易。但是有一个症状非常重要，痰我们中医可以把它辨为什么？寒热。是这样的，我们在前面学过一个方叫小青龙汤。小青龙汤，我们把它作为一个什么方呢？治疗肺寒证的一个代表方。我们学习麻杏石甘汤，把它作为一个什么？肺热证的代表方。同时我们还要知道，相对而言，咳喘寒证多还是热证多？应该是寒证多。辨寒证热证一个核心的症状之一，就是辨痰的颜色。你假如说，我们从咳嗽，从喘，辨不清寒热。但是我们问一下病人，他告诉我们吐的痰是黄的。就这一句话，我们基本上把这个病辨得怎样？差不多了吧？肺热证。同时我们还要认识到一个问题，这个痰是我们在临床实际中，辨证最重要最重要的一个症状。但是在临床实际中，的的确确存在一种情况，我想问同学们一个问题，你说你们见到有没有，有的人咳嗽喘，你问他有没有痰？他怎样说呢？他说没有痰。你说有没有？有吧？刚才说呀，这痰是辨寒热一个非常非常重要的一个要点。能不能和病人商量商量，你能不能少吐点痰，让我辨证辨证。假如说病人用力吐了一下，他吐的是什么？同学们说是唾液，那是白的，是黄的？对于我们辨证有没有意义呢？没有意义。接着我们要重视一个内容，如果我们问病人有没有痰，病人说没有痰，我们还有一个症状是非常重要的，就是问一下病人想不想喝水。凡是寒证，他都不想喝。 可以说，天非常冷，人一般情况下，即便是拿着水，喝的也不多。热证想喝水吧？有一个同学们他提醒我一下，他怎样说呢？他说呀，我在门诊上班连问病人喝水都不问，我直接让他把舌头伸出来，看一下舌质偏红，舌苔偏黄，你说这个是不是我们辨证的要点呢？这是一个非常重要的一个要点。当然我们在辨证的时候，有三个辨证要点，一个是痰重要，但是病人会出现没有痰。第二个方面是什么呢？他就是口渴。第三个方面就是舌红苔黄。这是我们认识问题，要重视抓辨证的要点。是这样的，我们在临床实际中，凡是辨寒证的时候，都要重视辨一个什么哩？汗出不汗出。寒证辨汗出不汗出，告诉人们寒证是要辨虚实的。好像给同学们留过还是没有留过一道思考题。什么思考题呢？就是说肺寒证代表方我们可以说是小青龙汤。小青龙汤治疗的病证是汗出，还是不汗出？应该是不汗出。有没有这样的思考题？肺寒证，汗出，用什么方？同学们作为一个思考题。思考题，你做好了交给我，没有做好继续思考，什么时候思考成熟了，你交给我。当然，不能超过这一学期，在这一学期之前交给我都行。肺热证，辨汗出不汗出，不太重要，相当于我们在前面学习风热表证说的话，汗出不汗出，重要不重要？不重要，它不是辨证的要点。但是我们遇到肺热证，汗出不汗出，对于我们认识症状表现有帮助。你比如说，假如说在通常情况下，一个人他出汗了，他的发热，就是身热是高还是不太高？如果肺热证没有出汗，他热是高呀还是比较高？应该是比较高的。我们到临床实际中，你假如说遇到一个病人，他是什么病呢？西医所说的急性大叶性肺炎，他说他体温已经升高到四十度了。我们问他出汗了没有？他说没有出汗。我们心中知道，热到四十度也没有什么可怕的，开个麻杏石甘汤就行。为何呢？因为他没有出汗，热邪不能向外透达，而郁于内。辨汗出不汗出，与发热高与低有一定的关系。我们在临床中，在认识问题的时候，要抓住问题的本质。张仲景他在《伤寒论》中第 63 条，他是怎样说呢？他说“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”张仲景他说的“发汗后，不可更行桂枝汤”他告诉我们是什么一个道理？他告诉我们，这个病人他是表里兼证。在表是什么证？是太阳中风证。在里是什么证？是肺热证。张仲景说“发汗后”告诉我们什么道理？表里兼证，病的主要矛盾方面在哪？在表。在表应该先发汗吧？他接着说“不可更行桂枝汤”那就是告诉人们，病以表证为主，表是太阳中风证。用了什么方？桂枝汤。用了桂枝汤，病人的病证表现解除了，或者说表证已经占到很次要方面了。 现在还是不是继续用桂枝汤解表呢？不用了。接着他怎样说呢？他说“汗出而喘，无大热者”你假如说，他说无汗而喘，很有可能是什么？是大热。大热无大热都可以用麻杏石甘汤。大热、不大热，我们一定要问一下病人有没有汗出。这是我们学习麻杏石甘汤，要认识到，它治疗的病证就是肺热证。相当于今天所说的什么病呢？相当于今天所说的肺部炎症。 下面我们要学习麻杏石甘汤方的配伍。方的配伍呢，我们认识的时候，麻黄是宣肺平喘。我们想一个问题，想一个什么问题呢？想一个肺热证。那肺热证有没有清热宣肺的药呢？现在要留一道思考题，什么思考题呢？我们在学习中药的时候，哪一味药是清肺宣肺的药？这是作为一个思考题。下面我们还有一道思考题。相对而言，治疗肺宣肺的药，是温性的药宣肺作用明显，还是寒性的药宣肺作用明显？ 应该是温，还是应该是寒呢？同学们说应该是温。我们再想一个问题，我们在学习中药的时候，相对而言，哪一个药宣肺的作用最明显？应该是麻黄吧？不过我们还要认识到一个问题，麻黄它是温性，病人是肺热证，温热的药它虽然宣肺的作用明显，但是它有助热的弊端。在这种情况下，用麻黄的时候，一定还要用上石膏。用麻黄和石膏，其中一个主要方面就是用量的问题。用量，谁的量应该偏大？应该是石膏吧？你说量大，它是不是说话要算数呢？它是要算数的。不过我们还要认识到，石膏虽然清泻肺热的作用比较明显，但是我们要认识到，肺它的生理特性是主气的，气的运行特点是得温则行，得寒则凝。 石膏虽然能清肺热，但是很容易凝滞肺的气机。在这种情况下，麻黄和石膏配合在一起，这两味药相互制约，怎样制约？麻黄可以制约石膏的寒凉之性，石膏可以制约麻黄的辛温之性。用麻黄的温关键在于宣肺，用石膏的寒关键是泻热，用麻黄的温制约石膏的寒，石膏的寒制约麻黄的温。达到的目的，同学们已经十分清楚，仍然是石膏说了算，清肺宣肺，既不助热，又不寒凝。在临床中应用的时候，我们还要认识到一个问题，你假如说，我们见到一个病人，他是肺热证，就是西医所说的急性大叶性肺炎。想一个问题，这样的病人从今天来看，大部分吃我们的中药还是西药？吃西药吧？西药大部分用的是什么药？抗菌的药吧？你说病人啊，咳嗽、喘、痰多、色黄、咯不出来、胸中憋气，病比较重，要输液体。 你说输液体的话，在通常情况下，他想用的量是偏大还是偏小呢？你说从今天来看，用的抗生素量是偏大还是偏小呢？当然是偏大。你说偏大，它作用显著还是一般呢？那肯定显著。为何这样说呢？你假如说急性大叶性肺炎，输液体，常规的量一星期达到治疗目的，你如果用量大，三天、四天症状基本上都控制的差不多了。从目前来看，那西医大夫都主张用大剂量，有没有好处？是有的。为何有呢？很快把病情控制了。有没有弊端？它是有的。什么弊端？从我们中医这个角度，它属于大寒，是这样吧？大寒有一个凝的弊端。中医怎样认为呢？说大热已去，余热被寒凝滞。我们在门诊上班，经常遇到一些病人，他来看病，他怎样说呢？他说在一年之前或者说半年之前，出现肺炎，住医院或者说输液体。他接着说效果相当好，病控制了。接着他又怎样说呢？他说，自从那以后到现在长期低热，体温多少？37.5 左右。 他说体温也不高，它就是这样天天要发热。这就是什么哩？大热已去，余热被寒凝了。 我们在门诊上班的时候，还遇到一些病人。下面我们再举个例子。在大概六年前，我们中医学院有个男同学毕业了。毕业以后，他呢工作相当不错。说着说着到了第四个年头，他在他们县呢，当上了一个什么呢？他还是比较快呢。到了卫生局，当上了副局长。这个也不容易呀！这个人工作能力还是比较强的，多方面的原因。这种情况下，他母亲的妹妹出现肺炎，住了医院。住医院以后，他去了，他到医院看他姨去了。看的时候，你说医院，人家不管怎样说，是局长，想给人家用点好药，还是用点，照顾得相当不错，病情恢复得也是相当不错。在这种情况下，他带着他的姨来找我看病了，说什么呢？他说呀，就是从那一次以后出现胸闷，他说胸闷呀，多次检查没有发现任何问题。他姨就是说一个胸闷，胸中不舒服，化验化验血正常，拍了片正常。他一说，我们要想到这是什么引起来的？也就是说呀，从西医的治疗很容易引起两个弊端，一个是低热，一个是胸闷。中医怎样认识？寒凉太过，凝滞气机，阻塞不通，它会出现胸闷。在认识的时候，从今天来看，假如说我们中医治疗急性大叶性肺炎，我们中医在治疗急性大叶性肺炎的时候，其中这样的病人，在绝大多数情况下，它是不出汗的。不出汗，我们想一个问题，它的热是不是高热？大约是四十度左右。你说四十度左右，从我们中医认识，你大部分情况下，你是想把石膏的用量加大，还是把麻黄的用量加大呢？总是想把石膏的量加大。在临床中，有很多中医的大夫，他能把石膏量加大到四十五十克。你们说石膏用量加大了，它在清热方面作用明显不明显呢？ 它也是明显的。我们在临床中，我是采用两种方法。可以这样说，急性肺炎，西医治疗输液体，一天最起码需要三十块钱，用药二十块钱，还有一个输液手续费，差不多就三十多块钱。我们中医可以说，一天用十块钱就行。用什么方？麻杏石甘汤。我在临床中是这样的，我遇到这个病人，他的体温升高到四十度，我用石膏很有可能我给他开到多少呢？50 克。我采用两种方法，一种情况我把麻黄的量也加大，我给它加到多少？ 25 克。有时呢，没有把麻黄的量加大，我又加了另外的一味药，也是什么药？辛温的药。这两种方法，我觉得都是可以的。不要出现什么哩？用量的偏差。你假如说，有的同学是这样说的，他说呀我在临床中，我开方我把石膏的量仍然还用二十多克，我再加其它一味清热的药行不行？也是可以的。我们想一想 ,哪些药也是可以清肺热呢？相对来说，既有泻肺，还有治疗咳嗽喘，有这样的药吧？是可以的。什么都不是绝对的，绝对的是，寒的药与温的药用量的比例要差不多。一般情况下， 就是麻黄和石膏比例是 1:2。你就是说这个用了 12 克，那个用了 25 克，我估计差 1 克也没有太大关系。 你这个用了 25 克，那个少用了 1 克，也没有多大关系，差得距离不要太大。在 03 年的时候，出现了一个病，叫什么病呢？有的同学们说叫这样一个病 SARS。挺可怕的。那说明它的危害性怎样？非常大。 一开始治疗效果怎样？不够理想。为何不够理想？西医它主要就是对症治疗，发热退热 .最后呀，适当的用了我们的中药，大部分都是主张用麻杏石甘汤，取得了良好的治疗效果。 麻杏石甘汤，这个方用了麻黄，同时呢，还用了杏仁。麻黄和杏仁用量的比例关系是近似多少？一个大概就是 8，一个大概就是 12，要重视一下。它两个配合在一起，麻黄宣肺的作用比较明显，杏仁降肺的作用比较明显，它两个正好构成了一个什么？一宣一降，调理肺气。这是我们学习麻杏石甘汤，麻黄、杏仁用量的比例关系，以及它们之间的相互作用关系。甘草，想一下啊，我们在前面学习麻黄汤，用的甘草量是多大？现在我们用麻杏石甘汤，用的量是多大？为何要提到用量的问题？还要考虑到一个问题，我们学习麻黄汤的时候，病人虚不虚？没有明确说。我们现在学习麻杏石甘汤，病人虚不虚？没有明确说。可以这样说吧？即便是有虚，它也是次要方面。现在要考虑到麻杏石甘汤，用的甘草量是多大？量是偏大吧？为何偏大？考虑个问题，其中人们在认识的时候，说寒伤气不太明显，热的致病特点，热伤气。再一个方面，肺主气，热伤气，所以麻杏石甘汤用量怎样？这甘草要大一些。这是我们学习麻杏石甘汤，我们要思考一个问题。你假如说你见到一个肺热证，你就开这四味药，你觉得药味怎样？药味有点少吧？ 下面一个方，叫什么方呢？叫泻白散。泻白散这个方的组成有桑白皮、地骨皮、粳米（用法中有粳米）、甘草。这个方是清泻肺热，止咳平喘。治疗的病证是肺热，也是肺热证。肺热证我们刚才说，有没有清热泻肺止咳的药？它是有的。什么药？桑白皮。泻肺热吧？再一个方面，中医在认识问题的时候，认为呀病人热伤了津，如果伤的津液比较明显，病人他会出现一个症状皮肤蒸热，相当于人们说的下午低热。那地骨皮呢，有什么？清退虚热的作用。在这种情况下，在方中再少加一点大米，适当的补一下气，效果会更好一些。从我们在临床中，治病的需要，我的认为，到临床中我们如果见到一个病人，他是肺热证。在开方的时候，不要局限就是开麻杏石甘汤，因为这个方，张仲景他仅仅是告诉我们治疗肺热证的基础方。应该和什么方合在一起？应该和泻白散合在一起。和泻白散合在一起，力量还是有点不足。我们也提到了肺热证，肺热证呢，一方面肺是主气的，热呢，它也伤气。从我的认识，张仲景他还有一个方，叫葶苈大枣泻肺汤。我们在临床中治疗肺热证，通常情况下，我是开三个方，麻杏石甘汤，泻白散，葶苈大枣泻肺汤。这样开，我们常常能取得显著治疗效果。这是我们学习麻杏石甘汤。好，我们这一堂就学到这里吧？下面同学们休息一下。 |
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