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心内科必备
撰文：Jinger Jia
肺动脉高压（PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。
近年来，关于PH的诊疗策略取得了突破性进展，但临床医生对PH的认识非常有限、重视程度远远不足，仍有很多临床上常见的痛点及难点，本文将对此做一总结。
一
血流动力学定义及临床分类
PH是指海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg。临床上将PH分为5大类：（1）动脉性PH（PAH）；（2）左心疾病所致PH；（3）肺部疾病和（或）低氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH；（5）未明和（或）多因素所致PH（表1）。
表1 肺动脉高压的临床分类
二
诊断流程
PH的诊断流程一般从疑诊（临床及超声心动图筛查）、确诊（血流动力学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个方面进行（图1）。
图1 肺动脉高血压诊断流程图
1.疑诊：由于肺动脉高压的症状没有特异性，而体征出现的相对较晚，故提高肺动脉高压的诊断意识是至关重要的。另外，心电图、胸部X线片也可以帮助提示肺动脉高压，需要注意发现相关征象。推荐超声心动图作为疑诊PH患者首选的无创性检查。
2.确诊：对于肺动脉高压的确诊，唯一的手段就是通过右心导管检查（RHC）直接测定肺动脉压力。推荐RHC作为疑诊PAH或CTEPH的确诊检查。但在临床上，并非所有疑诊肺动脉高压患者均需要进行RHC。如左心疾病和肺部疾病/低氧所致肺动脉高压，这两类疾病所致肺动脉高压均为轻到中度肺动脉高压，如果患者的疾病严重程度可以解释肺动脉高压的严重程度，则以治疗原发病为主，而无需进行RHC检查。
3.求因：由于导致肺动脉高压的原因多种多样，而不同疾病所导致的肺动脉高压治疗方法不同，因而，临床上需要准确判断肺动脉高压的病因，从而针对病因施以精准治疗。
①是否为左心疾病或肺部疾病/低氧所致肺动脉高压：大多数患者通过病史、胸部影像学、肺功能、心脏超声、睡眠监测、血气分析等相关检查可明确是否存在左心疾病或肺部疾病或低氧；
②是否为肺动脉阻塞性疾病所致肺动脉高压：肺通气/灌注（V/Q）显像是最主要的诊断工具。对肺动脉堵塞性疾病诊断的灵敏度可以达到97%，特异度可达90%~95%，较CT肺动脉造影（CTPA）更敏感。
③明确导致PAH的原因：建议对特发性PAH、遗传性PAH、遗传性出血性毛细血管扩张症及已知基因突变患者的第一代无症状家庭成员进行遗传咨询，其目的之一是明确PAH患者是否携带致病突变基因及其临床意义，其二是明确其家庭成员是否携带突变基因但尚无临床表现，一旦存在此类家族成员应进行早期筛查并密切随访，以期早期发现PAH，早期治疗。
4.功能评价：对于明确诊断为PAH患者，需要根据WHO功能分级（表2）、6分钟步行试验（6MWT）心肺运动试验、超声心动图、CMR、血流动力学以及血清生物学标志物等多项检查指标，对患者的病情及预后进行综合评价。临床严重性评估有助于指导治疗，评估疗效。以利于制定治疗方案（表3）。
表2 肺动脉高血压的WHO功能分级
表3 动脉性肺动脉高压（PAH）的危险分层
CTEPH：慢性血栓栓塞性肺高血压，CTPA：CT肺动脉造影，mPAP：肺动脉平均压，PAWP：肺小动脉楔压，PVR：肺血管阻力，PAH：肺动脉高压，HIV：人类免疫缺陷病毒，PVOD：肺静脉闭塞病，PCH：肺毛细血管瘤
注：低危：至少符合三项低危标准且不具有高危标准；高危：符合两项高危标准，其中包括心脏指数或混合静脉血氧饱和度；中危：不属于低位和高危者均属于中危。BNP：利钠肽；NT-proBNP：N末端利钠肽前体；CI：心脏指数；RAP：右心房压力；6MWD：6分钟步行距离；SvO2：混合静脉血氧饱和度
三
治疗流程
（一）基础治疗
1
抗凝治疗
建议对特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性肺动脉高压（HPAH）和食欲抑制剂相关PAH患者进行个体化抗凝治疗。
利尿剂
利尿剂可改善失代偿性右心衰竭导致的液体潴留、中心静脉压升高、肝瘀血、多浆膜腔积液等。常用利尿剂包括：袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），醛固酮受体抑制剂（安体舒通），排水型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。应用利尿剂治疗时需要监测体重、肾功能、电解质等血生化指标，避免低血容量和电解质紊乱。推荐对存在右心功能不全、液体潴留的PAH患者进行利尿治疗。
3
氧疗
基于COPD患者的证据，建议动脉血氧分压低于60 mmHg（外周血氧饱和度＜91%）的PAH患者进行氧疗，以使动脉血氧分压≥60 mmHg（外周血氧饱和度≥91%）。
4
地高辛及其他心血管药物
地高辛可以增加心脏收缩力，改善心输出量，可用于降低PAH患者发生快速房性心律失常的心室率。不推荐PAH患者应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类或伊伐布雷定等药物（除非合并左心疾病，如高血压、冠心病等）。
5
贫血的治疗
推荐PAH患者进行铁代谢检测，对铁缺乏的PAH患者进行补铁治疗（首选静脉补铁）。
除此之外，PH患者的
（二）特异性治疗
1
钙通道阻滞剂（CCB）
急性血管反应试验阳性患者建议给予足量CCB治疗，心率偏慢者考虑应用硝苯地平和氨氯地平，心率偏快者倾向于应用地尔硫䓬。建议起始低剂量，逐渐增加至可耐受的最高剂量，硝苯地平120~240 mg/d，地尔硫䓬240~720 mg/d，氨氯地平最高可达20 mg/d。
内皮素受体拮抗剂（ERA）
内皮素在PAH发病中起重要作用。内皮素-1可通过与肺血管平滑肌细胞中的内皮素受体A和B结合，引起血管收缩，促进有丝分裂，参与PAH的发生发展。ERA可以通过干预内皮素途径治疗PAH。
3
PDE5抑制剂
NO是重要的血管扩张因子，通过维持血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度到达扩血管效应。肺血管包含大量的PDE5，它是cGMP的降解酶。PDE5抑制剂可以通过减少cGMP的降解，升高其浓度引起血管舒张。此外，PDE5抑制剂还有抗增殖的作用。
4
可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂
利奥西呱是一种新型的sGC激动剂，具有独特的双重激活sGC机制，其作用效果不依赖于体内NO水平，可单独或与NO协同提高血浆中的cGMP水平，引起血管舒张和抗重塑作用。不建议PDE5抑制剂和利奥西呱联合使用。
5
前列环素类似物和前列环素受体激动剂
前列环素由血管内皮细胞产生，具有强效扩张血管作用，也是目前最强的内源性血小板聚集抑制剂。研究表明PAH患者肺动脉中前列环素合成酶的表达下降，尿中代谢水平降低，人工合成的前列环素类似物可用于治疗PAH。
小结
目前对于肺动脉高压的诊疗流程基于大量循证医学，强调了以达标为目的的治疗策略。因此，在肺动脉高压患者管理中，需要定期对患者进行随访，规范危险分层，及时调整治疗方案，以获得更大的临床疗效。
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