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陈泽洋 邵万金 编译 整篇文章阅读约需15分钟 下面是推荐意见速览 全文见后 应该详询患者病史来帮助确定导致失禁的原因，包括失禁的危险因素及症状持续时间和严重程度。 评估失禁的性质和严重程度及失禁对生活质量的影响应该成为失禁评估的一部分。 体格检查是FI（fecal incontinence，大便失禁）患者评估的重要部分。 应用直肠肛门生理检查（压力测定、直肠肛门感觉、耐受量及顺应性）有助于明确功能障碍的类型来指导治疗。 当准备进行括约肌修补时经肛腔内超声可用于评估括约肌的解剖结构。 阴部神经末梢运动潜伏期检测不作为常规推荐。 根据已发布的筛查指南应进行内镜检查，尤其对于存在相关症状需要进一步评估的患者（如大便习惯改变、便血等）。 推荐饮食调节和药物治疗作为FI患者的一线治疗。 肠道训练计划能改善特定患者的直肠排空功能。 FI患者可以考虑生物反馈治疗。 不常规推荐阴道机械插入器具用于FI患者的治疗。 不常规推荐肛门机械插入器具用于FI患者的治疗。 肛门括约肌成形术可以作为外括约肌缺损患者的一种选择，但其临床疗效随着时间推移而变差。 当括约肌重叠修补术失败后应避免再行肛门括约肌重建术。 骶神经调节治疗可作为伴或者不伴有括约肌缺损失禁患者的一线手术选择。 不常规推荐肛管内注射生物相容性的填充剂用于FI的治疗。 不常规推荐温控射频能量应用于括约肌复合体治疗FI。 可以考虑顺行性结肠灌洗作为患者不愿意造口的一种替代选择。 结肠造口对治疗失败或不想寻求其他治疗方式的FI患者是一种选择。 评估 应该详询患者病史来帮助确定导致失禁的原因，包括失禁的危险因素及症状持续时间和严重程度。 肛门自制功能的维持取决于多种因素复杂的相互作用，包括肛门括约肌和盆底肌、直肠容受性（比如容量和顺应性）、大便性状和神经系统功能（如结肠传输和动力、心理认知和运动感觉功能）。虽然这些因素的异常可能导致大便失禁（FI, fecal incontinence）的发生，但导致FI的因素仍然是多因素共同作用的结果，每种因素在导致FI发生过程中贡献的份额很难确定。基于人群的研究结果表明导致FI的独立危险因素包括高龄、吸烟、肥胖、活动量少、白种人、神经系统疾病、糖尿病、频繁而质稀的大便及合并有多种慢性的基础疾病。FI在克罗恩病、溃疡性结肠炎、脂肪泻、肠易激综合征及伴随有便秘症状的患者中较为多见。 在临床中，有4-10%经阴道分娩的女性会出现与产科相关的肛门括约肌损伤，但有21-35%的女性在阴道分娩后会出现隐匿性的括约肌损伤。在产伤患者在，FI更多见于多产及经器械助产的女性。一些女性会发生迟发性的FI，这使得很难评估FI是否与之前或较为久远的括约肌损伤或其他因素相关，比如绝经、盆腔脏器脱垂、直肠内套叠、肥胖或高龄。其他导致FI的因素包括直肠肛门手术引起的括约肌损伤（如痔切除术、括约肌切开术、肛瘘手术等）、剖宫产、盆腔手、经肛手术及直肠癌术前及术后的患者。 FI患者通常合并有盆底功能失调的多种症状，他们可能从多学科评估中获益。比如并发便秘的患者是FI的一种特殊类型，这可能与盆腔脏器脱垂和直肠内套叠相关。亚组分析中，单纯解决FI的问题似乎并不能显著改善患者的生活质量。 详细的病史询问不仅限于对之前的产伤、直肠肛门手术、会阴创伤等病史进行采集。比如评估粪质的改变及潜在的相关原因、饮食的改变、服用药物的改变、食物的耐受性以及过敏性的疾病能帮助阐明导致FI的潜在原因。胆囊切除术或者胃旁路手术能改变术后患者的大便质地和频率，这些因素同样应该在评估患者时被考虑在内。 评估失禁的性质和严重程度及失禁对生活质量的影响应该成为失禁评估的一部分。 许多工具能用于评估FI的类型、发作频率、严重程度以及FI对患者生活质量的影响。FI的严重程度通常采用大便失禁严重程度评分，虽然其他评估工具也被报道，但常用的包括圣马克大便失禁评分（Vaizey 评分）以及Wexner评分。运用客观的严重程度评估工具能帮助特定的病人群体建立基线的评分，随着时间的推移评估对治疗的反应性及在采用不同治疗策略的的患者群体中进行结局的比较。 当Wexner评分达到或超过9分时患者的生活质量将被显著影响，而且9分为患者被进行医疗干预的阈值。大便失禁生活质量评分是一种用于专用于评估失禁患者生活质量的工具，常与一些应用更普遍的生活质量评估工具如简表一起联合使用或者常用于研究。ASCRS盆底病委员会近期的一项综述表明标准化的评估将有利于FI简化患者的临床护理与研究，同时推荐常规联合使用名为“IMPACT”的工具，该工具联合了Wexner和Vaizey评分，这减少了患者被问相关问题的次数。 所有这些工具都基于FI患者的主管感受。排便日记记录每天排便次数及失禁的严重程度有利于医师在采取治疗措施前评估疾病的严重程度。每周失禁次数减少50%或以上在近期的FI研究中被认为是临床干预改善的客观指标。虽然这是目前企业赞助的研究中评价治疗是否成功的最普遍应用的方法，但和其他工具相比其有效性还未得到证实。 体格检查是FI（fecal incontinence，大便失禁）患者评估的重要部分。 临床体格检查包含外部视诊及直肠指诊。肛周皮肤的评估内容包含是否存在粪渍污染、皮肤刺激或脱落、手术瘢痕创伤、分开臀部可见洞状肛门以及其他病理改变如肛瘘外口或直肠脱垂。会阴体的厚度也应该被关注。在患者做Valsalva动作或用力排便时进行体格检查可能会发现直肠黏膜或全层脱垂。直肠指诊能粗略提供肛门静息压、收缩压、肌肉协调性、括约肌完整性等信息。此外，除外直肠远端的肿块、狭窄、粪嵌塞也十分重要，因为这些因素也有可能是导致FI的原因。肛门镜和直肠镜对于明确病理诊断十分重要，包括痔、直肠炎或肿瘤性病变，这些都可能导致FI的发生。 应用直肠肛门生理检查（压力测定、直肠肛门感觉、耐受量及顺应性）有助于明确功能障碍的类型来指导治疗。 对于保守治疗无效的患者可以考虑行盆底功能评估。然而，直肠肛门生理检查的结果通常不会影响治疗决策，目前哪些患者能从该检查中获益仍具争议。直肠肛门测压能提供关于肛门括约肌及耻骨直肠肌功能及直肠感觉的详细信息。直肠肛门生理（ARP，anorectal physiology）检查包含多个组成部分，如测量肛门括约肌的静息和收缩压，确定肛管高压区域的长度及压力分布，评估直肠肛门感觉、直肠容量及顺应性。共识推荐将测压结果的不同变量进行标准化的定义来促进临床的科研的进步。一项荟萃分析共纳入13项研究，共包含2981位FI患者和1028位对照人群，研究结果表明正确评估直肠肛门测压的对照性研究数量较少且研究中出现偏倚的概率较大。虽然测压图谱能较好的提供一些客观的结果来指导治疗，但用于支持ARP临床价值的证据目前仍然普遍缺乏。 比如，ARP不能有效的鉴别那些患者能从骶神经调节治疗或结肠造口术中获益。ARP的应用并不广泛部分原因可能在于缺乏规范化的测压技术及临床实践中FI的表现形式较为多样。但ARP能较好的用于指导出口梗阻型便秘的患者进行生物反馈治疗。对于同时合并出口梗阻性便秘和FI的患者可能能从动态影像学检查如排粪造影中获益。 当准备进行括约肌修补时经肛腔内超声可用于评估括约肌的解剖结构。 经肛腔内超声在FI的患者中对于发现括约肌的缺损是一项实用且敏感的工具，尤其对于有经阴道分娩史的女性或准备行括约肌修补术的女性。虽然腔内超声能可靠的发现肛门内、外括约肌的缺损，但仅靠括约肌缺损的征象并不足以预测FI症状的出现。一些之前的研究通过运用二维超声表明超声下的括约肌缺损和肛门测压下较低的肛管压力密切相关。然而，2011年的一项研究对61位患者使用了三维超声，结果表明和正常患者相比，超声下外括约肌缺损的患者肛门最大收缩压较低（66.9 VS. 99.7 mmHg; P=0.009）但Wexner失禁评分却无显著差异（12.5 VS. 11.5）。在阴道分娩后出现迟发性FI的患者经常在超声下被发现存在括约肌缺损的证据，但括约肌缺损的程度通常和FI的严重程度并没有显著相关性。联合应用动态腔内超声及会阴盆底超声能帮助发现导致FI的其他原因，这些原因能和肛门括约肌缺损同时存在，包括提肛肌损伤、直肠内套叠，但这些影像学技术并没有得到广泛应用。当无腔内超声检查或在特定患者群体中超声检查提示为正常括约肌复合体结构时，其他一些影像学检查手段如动态MRI和荧光排粪造影应该被考虑。 阴部神经末梢运动潜伏期检测不作为常规推荐。 阴部神经末梢运动潜伏期（PNTML）检测不再作为常规推荐。虽然许多研究认为临床症状或测压结果和PNTML受损的程度密切相关，但阴部神经疾病的有或无在行括约肌修补术或骶神经刺激术后并不能有效预测患者的预后结局。然而，严重的去神经化及会阴神经损伤被认为使一些成功行括约肌修补术的患者术后仍存在失禁的症状。这一发现的临床意义尚不明确或者阴部神经传导延迟仅仅是其他盆底疾病的一项表现，比如会阴下降综合征、肛提肌损伤或功能障碍及直肠内套叠。考虑到缺乏临床应用价值，PNTML检测并不常规被推荐应用于FI患者。自2013年起，没有支持该项检查的研究发表，并且最近的2篇文献并不支持将此项检查应用于临床决策。 根据已发布的筛查指南应进行内镜检查，尤其对于存在相关症状需要进一步评估的患者（如大便习惯改变、便血等）。 虽然结肠镜检查几乎无法对于FI的诊断与治疗发挥作用，但是在一些情形下内镜评估能帮助除外其他一些病变，如常出现腹泻症状的迟发性失禁的女性。一些值得关注的症状包括便血、便急、坠胀及肛门溢液可能由大便失禁、结直肠癌或其他一些严重疾病导致。常规的筛查应该被推荐给所有的FI患者来除外伴随的其他值得关注的结直肠疾病。 非手术治疗 推荐饮食调节和药物治疗作为FI患者的一线治疗。 保守治疗被认为是FI的一线治疗方案，因为22%至54%的患者在经过饮食习惯、液体管理及服用药物等的行为调整后，症状有了显著的改善。评估患者的饮食习惯及收集相关信息可通过排便日记来记录排便的频率、发生失禁的次数及粪质，这对于制定患者的用药方案是十分有益的。这一过程的目的在于帮助患者在日常生活中发现、调整及避免诱发及加重症状的因素。特别应注意咖啡因、乳糖、人造甜味剂、麦麸、饮食添加、药物摄入对症状的影响，这些因素有可使部分患者出现便急或腹泻的症状。 通常情况下，FI的药物治疗着眼于减缓结肠的蠕动及改善粪质。药物治疗的目的在于减慢结肠传输、减少肠液分泌、增强肠吸收功能及改善括约肌松弛的状态。呈流质的粪便可以通过增加膳食纤维的摄入来改善，他能使粪质变硬。一项随机对照研究对比了采用增加膳食纤维摄入及应用安慰剂治疗的39位患者，研究结果表明膳食纤维治疗组的患者出现失禁的次数不到安慰剂组的一半并且其粪质得到了改善。 FI的药物治疗缺乏有力的证据支持并且主要关注腹泻和便急症状的对症处理。一项综述纳入16项对照研究，共558名患者，这些患者使用除纤维素之外的药物来治疗失禁，他们发现止泻药如洛哌丁胺或地芬诺酯阿托品可以减少本身存在腹泻症状FI患者发生失禁的次数。在这些情况下常用的药物包括吸附剂（白陶土和果胶制剂和水杨酸铋），这些可吸收粪便中额外的水分。对于胆囊切除及回结肠切除术后出现疑似急症的胆盐性腹泻的患者应用消胆胺治疗也是合理的。对FI患者症状的治疗应该还包括皮肤护理、保护性软膏（如氧化锌）、温和的香皂、湿巾、除臭剂和护垫。 肠道训练计划能改善特定患者的直肠排空功能。 肠道训练方案各有不同，从简单的使用特定的灌肠剂或栓剂来训练患者促进直肠的排空到复杂的方案包括向直肠及降结肠内灌注大量水或灌肠液，这项技术又被称为经肛灌注（TAI）或逆行性结肠灌洗。大量的灌洗需要特定的设备（如Foley导管、三通开关、管道系统），同时需向患者宣教 如何进行大剂量的灌注水疗。市面上有进行TAI的工具，它在儿童及脊髓损伤的患者中获得了较多研究。虽然TAI更多在儿童患者中被应用，但在一些小规模的研究中其疗效在直肠低位前切术综合征（LARS）或神经损伤伴失禁的患者中被评估。TAI的成功率通常由患者自愿继续接受TAI的比例进行描述，因为他们能从中获益。在刚开始进行治疗时，TAI的成功率能达到80%，经过长时间随访，成功率降至50%。选择暂停TAI治疗的患者可以最终选择其他的干预措施如骶神经调节治疗。 FI患者可以考虑生物反馈治疗。 生物反馈训练，又被称为盆底康复治疗，是一种对FI患者无损伤性的治疗方式。通常可用于对饮食调整、药物、医疗咨询或其他支持性的治疗措施反应不佳的患者。 综合性生物反馈治疗方案的目的在于提高直肠敏感度、盆底肌肉的协调性及强度，同时为患者的饮食、排便习惯、行为方式及皮肤护理提供支持性咨询及实用的建议。据报道，生物反馈对FI患者治疗的有效性在不同研究中有不同结果，治疗的结局受到患者表现出症状的严重程度、病因、患者个体因素的影响。虽然非随机前瞻性及回顾性病例系列研究报道接受生物反馈治疗的FI患者64-89%症状有所改善，但许多其中的小规模研究都存在着方法学的缺陷，这使得对于生物反馈治疗的有效性很难得出确切的定论。有趣的是，也有随机化的研究比较了生物反馈治疗和其他不同治疗方法在FI患者中的应用，如盆底肌训练、咨询、宣教等，但是目前仍然没有随机对照研究比较生物反馈和假治疗的差异。我们需要标准的治疗方法及大规模设计精良的研究来评估这种治疗方案的有效性。 不常规推荐阴道机械插入器具用于FI患者的治疗。 经阴道肠道控制系统是一种柔软可充气的阴道内子宫托，在阴道内其可因被充气而变得膨胀从而引起直肠的闭塞成为了阻止粪便溢出的屏障，起到改善FI患者症状的作用。一项多中心前瞻性研究共纳入110名女性，其中61名（55%）女性与此工具能良好适配从而接受FI的治疗。经过1个月的治疗后，78.7%接受治疗的患者周失禁的次数下降超过了原来的50%及以上。另一项多中心前瞻性研究纳入73名患者，在治疗后3个月的随访期，有73%的患者周失禁次数下降超过越来的50%（p < 0.001）；在治疗后12个月的随访期，每两周主要失禁次数由基线的5.0降至1.2（p < 0.001），Vaizey评分由16.5降至9.8。虽然这些研究结果令人鼓舞，但根据目前已有的临床证据仅有55-80%的患者能和此工具适配良好，我们需要更多的临床证据来进一步评估该工具的有效性。值得注意的是，自2016年起没有相关的研究文章发表。 不常规推荐肛门机械插入器具用于FI患者的治疗。 肛门插入工具在一些小规模研究中被报道能一定程度改善FI患者的症状，使用该工具最常见的不良事件为患者的不适和工具的滑脱。一项纳入91名的患者的大规模前瞻性研究中，62%的患者在治疗后FI次数减少超过原来次数的50%以上。此研究并没有设置对照组且没有涉及反应患者生活质量的参数。近期的一项探索性研究随机将50名患者分成了经肛插入治疗组（n=25）和经皮骶神经调节治疗组（n=25）,两组患者失禁次数减少达到50%及以上的比例分别为76%（19/25）和48%（12/25）（p = 0.04）。虽然这些数据的结果令人欣喜，但近20年关于经肛插入治疗的多项研究表明患者对此种工具治疗的长期耐受度差，治疗超过3个月以上的疗效有限。因此，此工具在FI患者中应用的有效性仍然不明确。 手术治疗 肛门括约肌成形术可以作为外括约肌缺损患者的一种选择，但其临床疗效随着时间推移而变差。 肛门括约肌成形术常用于前侧括约肌损伤的治疗，这也是经阴道分娩的一种并发症。虽然将括约肌成形术应用于产伤患者时85%的患者在短期内都能取得较好的疗效，但许多研究都没有用统一的标准去定义功能的成功恢复，这使得对不同的患者及步骤进行比较是十分困难的。肛门括约肌重建后最大的缺陷在于患者的临床结局往往随着时间推移而变差。在术后5年，只有不到10-14%的患者功能能获得持续改善，这提示产伤出现FI的患者是多因素共同作用的结果。单中心的病例系列研究结果表明括约肌成形术后短期内患者的Wexner评分有所改善，但这些结果通常会在3年之后下降至基线水平。考虑到潜在的获益仅为短期，一些研究者对括约肌成形术的实用价值产生了质疑，尤其是产伤后发生FI数十年的女性，他们认为这些患者应采用骶神经刺激进行治疗。数据表明，2009-2015年在美国行括约肌成形术的人数下降了7倍。一项回顾性研究纳入26名外括约肌缺损的患者，13名行括约肌成形术而另外13名行骶神经调节术（SNM）,行SNM的患者在术后3月时Wexner评分显著下降（15.9 VS. 8.4，p = 0.003）而行括约肌成形术的患者术后3月的Wexner评分并未发生显著下降（16.9 VS. 12.9, p = 0.078）。 当括约肌重叠修补术失败后应避免再行肛门括约肌重建术。 括约肌重叠成形术后随时间推移肛门功能逐渐衰退的情况常常出现。当患者第一次括约肌修补失败但不存在明确原因，比如产伤导致的括约肌损伤，再次行括约肌成形术是不可能获得成功的。既往研究对再次括约肌成形术的疗效进行评估，研究纳入相关主观变量，但缺乏长期随访的结果。一项单中心回顾性研究纳入56名再次行括约肌成形术的FI患者，长期随访结果并不尽如人意。虽然平均Wexner评分在再次行括约肌成形术后由16.5降至11.9 (p < 0.001)，但需要注意的是Wexner评分超过9就被认为存在严重的FI，这些患者通常需要医疗干预。毫无悬念，这些患者中的21.4%接受了进一步的抗FI治疗，5.4%的患者进行了结肠造口术；在74个月后进行随访，仅有28.6%的患者临床结局良好。 骶神经调节治疗可作为伴或者不伴有括约肌缺损失禁患者的一线手术选择。 SNM在2011年被FDA批准用于大便失禁和尿失禁的治疗。当使用这种方法时，患者在手术室安装测试导丝后需要经过2周的测试或在门诊经皮安装导丝后需要经过1周的测试；经过评估患者失禁次数减少50%及以上时被认为能安全的接受调节系统植入手术。在一项纳入61项SNM相关研究的荟萃分析中，在短时间内（0-12个月），平均有79%的患者周失禁次数较前减少50%及以上，平均有84%的患者在超过36个月的随访期失禁次数减少50%及以上。一项前瞻性、非随机、多中心研究纳入120名在美国、加拿大及澳大利亚14个医疗中心接受SNM治疗的患者，其中76名患者接受了至少长达5年的随访，其中27名（35.5%）患者需要至少1次的调整、替换及再次植入，这一结果更说明了对患者长期进行随访的重要性。目前已有可充电的设备及电池寿命超过15年的设备，理论上来说这可能减少因为电池寿命问题而调整设备的次数，但未来我们仍需要跟多的临床研究来确定这一事实。一项小规模前瞻性研究共纳入15名单期植入可充电设备接受SNM治疗的患者，有13名患者（87%）在4周时FI次数减少50%及以上。这一良好的疗效在术后6个月时仍然持续。 SNM成功实施最佳的预测因素是调试测验的成功。与此同时，一些临床因素如括约肌的缺损、阴部神经病变及括约肌修补术的手术史等并不能精准的预测SNM术的临床结局。例如，在一项纳入237名接受SNM治疗的FI患者的回顾性研究中，经过腔内超声的确认，有128名患者存在肛门括约肌的损伤，他们在治疗后与109名括约肌完整的患者临床结局类似。另一项回顾性研究评估肛门括约肌的完整性对SNM成功与否的影响，54名患者经腔内超声确认存在肛门外括约肌缺损，91名患者不存在括约肌缺损。在此项研究中，存在外括约肌缺损的患者在12个月的随访时克利夫兰弗罗里达诊所大便失禁评分（CCF-FIS）由15分降至2.5分，这和不存在括约肌缺损的患者临床结局类似，在第12个月时其CCF-FIS由14降至3分。一项系统性综述纳入10项研究共计119名括约肌缺损接受SNM治疗的患者，CCF-FIS评分由16.5降至3.8分。据报道，SNM能用于治疗括约肌缺损超过120度的患者。SNM同样可用于改善LARS患者的FI症状。一项荟萃分析纳入10项关于LARS患者的研究，结果表明在行SNM术后，患者FI症状显著改善（手术前后LARS评分的平均差值11.23分；95% CI: 9.38-13.07分；p < 0.001）。 同时，一项2015年的单中心回顾性研究结果表明暂时性的SNM调节测试能成功治疗69%通过排粪造影确诊的高级别直肠内套叠患者和86%的非高级别内套叠患者。虽然这项研究的结果令人振奋，但相关研究结果无法被重复。 SNM应用于FI的治疗时，在女性患者中更容易取得成功。一项单中心的回顾性研究通过对比31名男性和321名女性采用SNM治疗的累计成功率，随访1、3、5年男性患者治疗成功率分别为88.6%、63.9%和43.9%，女性患者分别为92%、76.8%和63.6%。另一项纳入法国7个中心共360名采用SNM治疗患者的前瞻性研究结果表明在术后第10年，94名（26.1%）患者需要再次植入骶神经调节装置，其原因来源于多个方面，比如装置失效（n=83;23.1%）或感染（n=28;7.8%）,同时男性和女性相比性功能改善方面不够理想（HR:1.98[1.09-2.61]; p = 0.02）。SNM在男性中应用成功率较低部分原因在于在相关研究中造成男性和女性失禁的病生理原因存在差异，男性发生FI多和直肠肛门手术史或直肠低位前切术相关，而女性FI多和产伤史相关。虽然越来越多的证据表明SNM的长期疗效较为理想，但仅有为数不多的研究比较SNM和其他治疗及手术方式疗效的差异。另一项随机研究记录CCFFIS评分，比较采用SNM治疗（n=60）和药物治疗（n=60）的疗效，结果表明采用SNM治疗的患者中41.5%完全恢复了肛门自制功能而有90%的患者失禁次数减少了50%以上；而采用药物治疗的对照组患者肛门功能无显著改善。 不常规推荐肛管内注射生物相容性的填充剂用于FI的治疗。 在2011年，FDA批准将非动物源透明质酸聚糖酐凝胶（NASHA Dx）黏膜下注射应用FI患者。一项来自美国和欧洲共纳入206名患者的大规模随机双盲安慰剂对照多中心研究探究该治疗方法的有效性。此研究在治疗后6个月的随访时，NASHA Dx治疗组患者52%的失禁次数减少超过了50%，而安慰剂组仅有31% (p = 0.008)；随后36个月的随访结果表明，治疗组的患者和基线水平相比仍然有57%FI次数有所减少，但平均Wexner评分仅由14降至11 (p < 0.001)，这表明FI的症状仍然持续存在。另外，在此研究中多数功能改善的患者经历了2次填充剂的注射治疗。一项回顾性研究对19名接受注射治疗FI患者的疗效进行了长期随访，超声评估表明在接受治疗后的5年，仅有不到14%的患者组织内仍存在注射物并且这些患者的Wexner评分此时和治疗前水平无明显差异。考虑到和安慰剂组相比，长期疗效、花费等因素，填充剂注射治疗并未显著优势，因此并不被作为FI的一线治疗方案。 不常规推荐温控射频能量应用于括约肌复合体治疗FI。 将射频能量应用于FI的治疗是借鉴其在胃食管反流性疾病治疗中的应用，并且FDA在2002年批准了此项适应症。同时，支持此种治疗方法在FI患者中应用的证据较少并且存在一定的局限性。早前关于该项技术的研究多为单中心的病例系列研究，缺乏长期随访的结果，对FI的疗效差强人意。一项病例系列研究认为55-80%采用射频能量治疗的FI患者CCF-FIS在第12个月时有所降低，但大部分患者并没有满足失禁次数减少50%及以上的标准。2017年的一项安慰剂对照研究共纳入40名患者，采用射频能量治疗或安慰剂对照处理，治疗组的Vaizey评分由16.8降至14.3，而安慰剂组由15.6降至13.2，结果表明在第6个月的时候进行随访患者的生活质量并没有显著提升。另一项纳入10名采用射频能量治疗患者的回顾性研究表明经过15年的随访，和基线数值相比，Wexner评分（12.4至13.8，p = 0.24）及生活质量评分未见显著改善。基于现有数据，射频能量治疗并不推荐用于FI患者。同时自2014年起，无评估该技术有效性的相关研究发表。 可以考虑顺行性结肠灌洗作为患者不愿意造口的一种替代选择。 既往数据表明通过阑尾造口或盲肠造口管进行顺行性结肠灌洗大多数限于儿科人群。Patel等人2015年的一项系统性综述对数个病例系列研究进行分析，评估顺行性结肠灌洗对成年便秘及失禁患者的疗效。在该项综述中，大多数FI患者的病因为脊髓损伤、直肠肛门畸形或直肠肛门手术，主要终点为研究结束时仍采用顺行性结肠灌洗治疗患者的百分比。在此项研究中采用顺行性结肠灌洗的FI患者共134名，在22-48个月的随访时有78-100%的患者仍采用该治疗方法。只有1项回顾性电话调查研究纳入75名患者采用了有效的评分系统，研究结果发现治疗后在中位随访期为48个月时，Wexner评分显著下降（14.3至3.4，p < 0.001）。 结肠造口对治疗失败或不想寻求其他治疗方式的FI患者是一种选择。 当其他治疗方式不可行或失败时，结肠造口术可以使FI患者恢复正常活动并提高其生活质量。在一项问卷调查研究中，比较了39名因FI行结肠造口术及71名未行转流手术的患者，结果表明行造口术的患者在大便失禁生活质量评分的多个方面如压力（2.7 VS. 2.0; P=0.005）、尴尬（2.7 VS. 2.2；P=0.01）、生活方式（3.2 VS. 2.7；P=0.14）较对照组均有明显改善，而在抑郁评分方面两组无显著差异（3.1 VS. 2.9；P=0.62）。同样的，在另一项纳入接受结肠造口术治疗的69名FI患者的研究中，83%名患者表明其生活质量较手术前有显著提高而84%患者提到他们会再次选择肠造口。由于造口生活持续受限的患者需要注意厕所的位置、有很多旅行限制、对造口的气味和声音感到难堪、担心造口器具或肛门泄漏。 （参考文献：Bordeianou Liliana G,Thorsen Amy J,Keller Deborah S et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Fecal Incontinence.[J] .Dis Colon Rectum, 2023, 66: 647-661.） |
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