21卒中偏枯//钩藤汤——来春茂医案胡××，女，69岁，住昭通。患者于1972年4月23日早晨突然昏倒，人事不省，牙关紧闭，气粗面红，痰声如锯，二便闭阻，脉弦数。经多方抢救无效。第二天邀请往诊，脉证如上，家人已料理后事，当即先用针刺水沟、十宣、人中等穴以冀神清，并急处以搐鼻醒神散：牙皂、细辛各9克，忙冲细成粉，用草管蘸药吹入鼻中，如此数次，即得喷嚏连声数个。随即撬开牙关，察看舌苔老黄，牙齿干黑污垢，此即肝阳暴张，心肝热盛，痰火上扰，蒙蔽清窍，拟急下存阴，通降泻火，用生大黄、芒硝各9克浓煎灌下。另处羚羊钩藤汤全方（羚羊角用山羊角9克代，砍片一并入煎），局方至宝丹1丸，嘱如有转机得矢气，再煎服汤药。4小时后，腹鸣，大小便均通，此时口能张开，目睁眼动，舌能伸缩，惟右半边上下肢失灵。家人始煎上方调至宝丹与服。24日复诊，病情大有好转，大便又泻2次，色黑腥臭，已能说话，痰鸣气促均消失，能喝米汤，惟头痛胸闷，尚烦躁不宁，原方再进两剂，每剂仍调用至宝丹1丸。 27日第3次复诊，测血压182/120毫米汞柱。仍用羚羊钩藤汤加减，去山羊角、甘草，加生石决明30克，黑玄参24克，以育阴清热。守服8剂，血压降至130/90毫米汞柱。 5月15日再诊，能撑架支持走路，为了恢复右侧功能，应填补肾阴，调营卫，和脾土，化痰通络，勿贪急功，服丸药徐徐图治，才能巩固疗效，是治本之法。方用二丹丹（治健忘，养精神，定志和血，内安心神，外华腠理）。 丹参45克丹砂15克（另研）远志15克熟地45克茯神30克人参（党参代）30克菖蒲15克炙甘草30克天门冬45克麦门冬30克（去心）（《医学正传》）合气血双补的八珍汤：白术30克当归30克川芎15克杭芍30克（《正体类要》）上药碾细合匀蜂蜜合丸，每丸重15克，早晚各服1丸，开水送服。 患者于1973年1月丢掉撑架，自行走路，迄今健在，血压稳定，仍在合营旅社做轻便工作。 羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）羚羊片3克桑叶9克川贝9克生地15克钩藤30克杭菊9克茯神12克白芍9克甘草3克竹茹1团。《当代名医临证精华——中风专辑》 论：这类医案，看不懂了。急下存阴？弦数，弦为厥陷，数为阳逆，此阳伤阴？本来痰声如锯，又成了伤阴。哦，应该是二便闭阻，才用的大黄芒硝，先通阳腑，以阳降有路。可中风湿寒，二便不通，又慎用大黄、唉，可又治愈了。 22偏枯/三痹汤——岳美中医案尉某，男，55岁，干部。于1973年8月就诊。患者左半身偏枯已近5年，手足举动不遂，下肢麻痹尤甚，不能下床。《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹也”。明代秦昌遇加以分析云:“风痹之症，走注疼痛，上下左右行而不定，名曰行痹”。“寒痹之症疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得寒愈甚，名曰痛痹。“湿痹之症，或一处麻痹不仁，或四肢手足不瘦”。举.........拘挛作痛，踡缩难伸，名曰著痹”。此证合于著痹致成偏枯。察其脉紧而虚，舌质淡。因患病日久，气血兼虚，拟攻补兼施，取补多攻少之三痹汤。 生黄芪18克 川续断6克 川独活6克 大秦6 克 北防风6克 辽细辛3克 川当归9克 川芎6克 熟地黄9克 杭白芍9克 桂心9克 云茯苓9克 川杜仲9克 怀牛膝9克 东人参9克 炙甘草1.5克 嘱连续服 30 剂再复诊。 服20 剂后即来诊。云药后大见好转，已能下床活非常高兴。因照原方加量配制丸药一料，以便常动，宣痹祛湿，增强体力。 这一方剂，即《千金方》独活寄生汤去桑寄生加黄芪、川断。黄芪强壮肌表而能祛湿，故为主药；续断性味主治与牛膝相近，且具宣而能补之力；独活、细辛温通肾经，伍以秦艽、防风，合群力疏通经，升发阳气，祛逐寒湿；主要用归、地、芎、芍四物以活血养血；用参、苓、桂、草以益气助阳；合杜仲、牛膝强筋健骨，共成振颓起废之功。喻昌云：“此方用参芪四物一派补药，内加防风、秦艽以胜风湿，桂心以胜寒，细辛独活以通肾气。凡治三气袭虚而成痹患者，宜准诸此。” 费伯雄云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼赅，诚治痹之上策也。”《岳美中医案集》 论：脉紧，紧则为寒，用以辛温，通经解肌，以开寒凝。
23定时瘫痪/小柴胡——岳美中主治季某，女，10岁。合目哆(音齿，张口貌)口，伏在背上，四肢不自主的下垂软瘫，如无知觉之状，已3天。每到白天午时、夜半子时上下即出现这种症状，呼之不应，过1小时许即醒如常人。子时是一阳生之际，午时是一阴生之际，子午两时正阴阳交替之候，于这两个时辰出现痴迷并四肢不收之症，治疗应从此着眼，小柴胡汤是调合阴阳之剂。投以2剂试治。服药 2剂，已霍然如常。(选自:新中医，1976，6: 26)《孟景春选评疑难病》 24中风偏枯——杜雨茂医案杨X x，女，80岁。国棉七厂职工家属。住院号48619。1976年4月24 日初诊；患高血压多年，神昏语蹇半身不遂3日。患者平素血压偏高，有时头晕，饮食行动尚正常。于3日前清晨家人发现患者床上有呕吐物，见其流涎，不语，右侧肢体不能活动，乃送至我院诊治。查患者神志朦胧，舌蹇语涩，时作鼾声，喉中痰鸣，大声呼之尚可开目视人，口角向左歪斜，右手指略可屈，右下肢不能活动，小便自遗，大便已5 日未解。 患肢肌张力减低，右下肢克氏征 (十)，颈强，被动活动，时有苦楚表情，瞳孔等圆等大，对光反应存在，体温38.6C，血压22.7/12.0KPa，心率62次/分，律不齐，每分钟期前收缩约 12 次，第一心音低钝。血液化验:胆固醇166mg%，血色素 11 克，白血球8000，中性77%，淋巴20%，单核 3%。脉弦劲不柔和，时见代象，舌质红，苔厚黄而燥，舌伸不抵齿。辨证：患者年迈，肾中真元亏虚，肝失涵养，肝阳上亢，亢盛则化风化火，挟痰浊上犯，阻遏清窍，横窜经络，故见神识朦胧半身不遂、痰鸣、便闭等证。脉弦劲不柔和乃肝肾阴亏之象。代脉为高龄心气不足，加之痰浊内阻，脉道不利所致舌质红器苔黄厚燥，为痰火内盛兼阴亏，遗尿为肾气本亏，失于固摄。诊断为中风，风中经络及脏腑之证。属本虚而标实，虚实错杂。治宜平肝熄风，清降痰火，宣窍开闭，佐以扶正养阴。处方：钩藤15克黄芩9克白芍12克怀牛膝12克二花18克竹茹9克元明粉12克(冲)大黄6克生地15克元参15克麦冬9克太子参9克竹沥15克(冲) 二剂，水煎服。局方至宝丹二粒，每次半粒冲服，日二次。 复诊(4月27日)：服上药兼灌肠一次，泻青黑色硬粪块许多，今日神识略清，时睁眼看人，血压降至19.5/ 12.0kPa，舌苔较前薄仍燥，余如前。拟前方续服三剂，至宝丹，日一次、每次半粒。 三诊（5月3日）：体温血压已趋正常，痰鸣减轻，颈较前软，右上肢稍可活动及握物，但握力差。二便不自控，大便糊状。脉缓略弱，舌红苔黄不燥，血压14.7/10.7kPa，体温36.6℃。拟转为育阴补肾，熄风通络，化痰宣窍。处方：生地12克首乌12克山萸肉9克巴戟9克肉苁蓉12克石斛9克白芍12克太子参9克秦艽6克钩藤12克菖蒲9克胆星6克竹沥15克（冲服）茯苓12克怀牛膝90克3剂，水煎服。 四诊（5月7日）：神志清醒，能说简单语句，吐字不很清晰，能进少量饮食，二便仍自遗。脉弦缓，舌红苔黄，舌可伸出唇外，血压16.0/10.7Kpa。拟继用5月3日方去白芍，加川芎9克以助活血通络之力。4剂，水煎服。 五诊(五月十日)：语言增多，吐字清晰，食欲增进，右下肢可自挪动，二便自遗，脉缓右细弱，舌红中心苔黄厚。血压19.5/11.5KP。拟育阴补肾，化痰宣窍补气化瘀通络。处方：生地12克首乌12克山萸肉9克巴戟9克石斛9克肉蓉12克胆星6克菖蒲9克竹沥15克(冲)黄芪24克地龙6克川芦9克怀牛膝9克秦艽6克太子参9克，5剂，水煎服。
六诊 (五月十七日)：神志清，能讲一般语句，右下肢可自抬起，大便先干后溏，二便仍不自控。脉缓弱、偶而代。血压16.5/9.6kPa。拟宗前法增入温肾药，以摄二便。地黄饮子化裁。处方: 生地12克山萸肉9克巴载9克肉蓉12克茯苓12克石斛12克附片4.5克远志6克菖蒲9克胆南星6克竹沥15克(冲)黄咋整24克红花4.5克地龙6克川芎10.5克，6剂，开水煎服 5月20日患者右下肢可屈伸活动，食欲已近正常血压平稳，要求出院。嘱带药回家继服，用5月17日方增附片为6克，加山药15 克，去竹沥。并配合针灸，取穴肾俞、脾俞、大肠俞、百会、长强、三阴交等穴及头针隔日一次。至6月上旬患者精神、言语复常，可扶杖行动，二便亦转正常，嘱重饮食调养。 患者在住院期间曾用过新青霉素、ATP、细胞色素丙等，数日后即停，主要用中药治疗。《奇难病临证指南》 论：喉中痰鸣，此是气厥不降，大便五日未解，此是阴寒肠燥，也就是胃化脾湿，不化肠燥。也是下寒阴盛。小便自遗，此是肾虚寒滑。 本案太哆嗦了。看着都着急，明知肾虚，二便失司，又附子不敢多用。另外就是干姜，是脾阳之药，是中风病的必用之药，有干姜和没有干姜，疗效就是天差地别那么大。便秘，也是湿寒便秘也。 脉弦劲不柔和，时见代象。此代脉，作一脏无气理解，小便自遗，作肾气不足理解，肾为十二经之根，肾原不足也。 |
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