第78期浅谈Valsalva动作

meihb 2023-05-10 发布于江苏

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前言

在实施心肺物理治疗时，我们经常会听到一个动作的名字- Valsalva动作，有时是提醒要避免，有时是建议要应用。到底面对它，应如何选择？本文将对此进行简单阐述。

一、什么是Valsalva动作？

Valsalva动作（中文名：瓦尔萨瓦式动作，英文名：Valsalva Maneuver ，简称：VM)，最初是由意大利解剖学家、外科医生马里奥·安东尼奥·瓦尔萨尔瓦1704年在他的著作《人类耳朵论》中详细描述的。VM是一种正常或充分吸气后对封闭气道的强制呼气动作，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态。

二、Valsalva动作的操作方法

经典Valsalva动作（SVM）：仰卧位，患者缓慢深吸气后紧闭声门，屏住呼吸维持10s后做用力呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌。操作中采用心电监护仪观察心率波形变化，相邻两动作间隔2~3min。

改良Valsalva动作（MVM）：患者取半卧位，选取去除针头的一次性10ml无菌注射器，嘱患者口唇完全包住头端，确认无漏气后指导其深吸气后，用力呼气吹动注射器活塞移动[压力约40 mmHg（54cmH2O）]，持续15s后正常呼吸并迅速平卧，迅速抬高患者双下肢至45°~90°，维持45s，嘱其再保持半卧位45s，即为一次完整的改良Valsalva动作。

构成VM的三个特定元素如下：

1、患者的姿势为仰卧位

2、胸腔内产生约40 mmHg（54cmH2O）的压力

3、压力持续时间为15秒

三、Valsalva动作作用机制

VM主要是通过产生的机械压力影响胸内和腹内压力以及自主神经系统（副交感神经和交感神经通路），基于压力反射，使心血管系统发生复杂的血流动力学的改变。其调节机制前后可分为以下几个阶段（如图1）

Ⅰ阶段：对封闭气道用力呼气，会增加胸内和腹内压力，这种对主动脉的压迫导致动脉压力升高，血液更多的转移到外周动脉，心脏的前后负荷下降，心率下降。

II阶段：呼气维持时，胸内和腹内压力升高阻碍静脉返回心脏，外周静脉压力逐渐上升，出现明显的颈静脉扩张，心输出量减小，动脉血压下降，心率增加，自主神经和外周化学感受器被激活，导致随后的恢复高于基线水平。

III阶段：呼气释放，胸内压力下降，回心血量增加，外周动脉压力突然下降，导致交感神经活动进一步增加，心率反射性增加。

IV阶段：静脉回流的恢复导致舒张期心脏充盈的持续增加，动脉血压逐步恢复，但受动脉血气、交感神经和去甲肾上腺素等因素的延时影响，恢复速度较缓慢，直到血压和心率恢复正常。

四、Valsalva动作的应用

1、生命体征稳定的成人室上性心动过速患者，VM可作为临床治疗的有效方式之一。

2、评估心脏自主神经功能。

3、其血流动力学反应类似于正压通气，可用于预测重症患者自主呼吸时的心血管反应性。

4、航空旅行或潜水时平衡环境压力变化，高压氧治疗期间防止中耳创伤。

5、评估女性盆腔器官活动能力和诊断尿失禁。

6、举重或力量运动时，用于提高运动表现。

7、缓解心绞痛和外周疼痛。

8、降低慢性硬膜下血肿钻孔引流术后的复发率和感染率

五、Valsalva动作的不良反应和影响因素

VM潜在的不良反应有：

1、自发性气胸、胸痛、晕厥、头痛等。

2、对冠心病和脑血管疾病的患者，可能出现短暂的心律失常、心室骤停，甚至猝死。

3、使眼压增高，导致视网膜病变或黄斑病变。

尽管VM存在这些潜在的风险，但其发生率较低，所以，VM仍被普遍认为是一种检测心脏功能或自主神经系统完整性的安全方法，且MVM的效果优于SVM。

影响VM的因素有：年龄、操作时间和压力水平、血容量、疾病、药物、自主神经功能水平、体位等。不同影响因素作用时动脉血压和心率的变化见下图：

六、小结

Valsalva动作是对着封闭的气道呼气，因此会产生气道正压，特别是做SVM时，由于缺乏对气道压力的监测，容易导致气道压力过高而产生肺损伤。基于其原理及生理反应，对于患有呼吸系统疾病、冠心病或脑血管疾病的患者而言，VM仍是高危因素，应谨慎或避免使用。

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