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高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，已成为继糖尿病之后又一常见代谢疾病。 高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子，是多系统受累的全身性疾病。 血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风；可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石、称之为尿酸性肾病。 人体内的尿酸约 2/3 来源于内源性的嘌呤代谢，其余 1/3 来源于外源性的饮食摄入。尿酸以尿酸盐阴离子的形式存在于血液循环中，主要通过肾脏排泄，其余约 1/3 通过胃肠道排泄。 1 诊断 （1）高尿酸血症 诊断标准：成年人无论男性还是女性，非同日 2 次血尿酸水平超过 420 μmol/L。 分型：依据 24 h 尿尿酸排泄量（UUE）和肾脏尿酸排泄分数（FEUA）进行高尿酸血症的临床分型。 ● 肾脏排泄不良型：UUE ≤ 600 mg·d-1·（1.73m2）-1 且 FEUA < 5.5%； ● 肾脏负荷过多型：UUE > 600 mg·d-1·（1.73m2）-1 且 FEUA ≥ 5.5%； ● 混合型：UUE > 600 mg·d-1·（1.73m2）-1 且 FEUA < 5.5%； ● 其他型：UUE ≤ 600 mg·d-1·（1.73m2）-1 且 FEUA ≥ 5.5%； （2）痛风 推荐采用 2015 年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准。 表 1 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准 图源：既往文章插图（陈凯制作） （3）亚临床痛风 无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能 CT 或 X 线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀。 （4）难治性痛风 指具备以下三条中至少一条：① 单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程、血尿酸仍 ≥ 360 μmol/L；② 受规范化治疗，痛风仍发作 ≥ 2 次/年；③ 存在多发性和（或）进展性痛风石。 2 治疗 （1）管理总则 1）建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式，包括：控制体重、规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入以及适量饮水；不推荐也不限制豆制品（如豆腐）的摄入； 2）建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想水平；大部分患者需终生降尿酸药物治疗，部分患者，若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。 3）建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。 （2）降尿酸治疗（ULT）起始与目标 1）高尿酸血症 无合并症，血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L 起始 ULT，建议血尿酸控制在 < 420 μmol/L；
2）痛风 无合并症，血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L 起始 ULT，建议血尿酸控制在 < 360 μmol/L； 有下列合并情况之一，血尿酸水平 ≥ 420 μmol/L 起始 ULT：痛风发作次数 ≥ 2 次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄 < 40 岁，建议血尿酸控制在 < 300 μmol/L。 （3）药物治疗 >>降尿酸治疗： 选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型；在痛风发作缓解 2 ~ 4 周起始降尿酸药物治疗；药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物。 ① 黄嘌呤氧化酶抑制剂 别嘌醇： 高尿酸血症与痛风患者一线用药。使用前应进行 HLA-B*5801 基因检测，特别是 CKD 3 ~ 4 期者。 CKD 1 ~ 2 期，起始剂量 100 mg/d，每 2 ~ 4 周增加 100 mg/d，最大剂量 800 mg/d；CKD 3 ~ 4 期，起始剂量 50 mmg/d，每 4 周增加 50 mg/d，最大剂量 200 mg/d；CKD 5 期禁用； 非布司他： 痛风患者一线用药；起始剂量 20 mg/d，2 ~ 4 周可增加 120 mg/d，最大剂量为 80 mg/d；合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用；CKD 4 ~ 5 期降尿酸药物优先考虑非布司他，最大剂量 40 mg/d； ② 促尿酸排泄药物 苯溴马隆： 高尿酸血症与痛风患者一线用药；应注意大量饮水及碱化尿液：起始剂量 25 mg/d，2 ~ 4 周可增加 25 mg/d，最大剂量 100 mg/d；禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者。 ③ 重组尿酸酶制剂 代表药聚乙二醇重组尿酸酶，适用于难治性痛风的降尿酸治疗。 ④ 联合用药 单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。 >>碱化尿液： 建议高尿酸血症与痛风患者晨尿 pH 值 < 6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿 pH 值，可应用简易尿 pH 仪自行监测； pH 值 < 6.0 时, 建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿 PH 值维持在 6.2 ~ 6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。尿 PH 值 > 7.0 增加钙盐结石风险。 ① 碳酸氢钠 适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者，剂量 0.5 ~ 1.0 g 口服，3 次/d。不良反应主要为胀气、胃肠道不适，长期应用需警惕血钠升高及高血压。在使用过程中，血中碳酸氢根浓度应该维持在 22 ~ 26 mmol/L。 ② 枸橼酸盐制剂 主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者。使用剂量主要根据尿 pH 值决定，一般用量 9 ~ 10 g/d，疗程 2 ~ 3 个月。 >>痛风急性发作治疗： 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）： 推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或 NSAID（足量、短疗程），对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素（1B）； 有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶 2（COX-2）抑制剂（2B）； 累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗（2B）； 发作累及 1 ~ 2 个大关节时，有条件者可抽吸关节液后，关节腔糖皮质激素治疗； 疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分 ≥ 7 分，或 ≥ 2 个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与 NSAID 或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用（2C），不建议 NSAID 和糖皮质激素联用。 此外，难治性痛风患者可考虑使用 IL-1、TNF-α 拮抗剂。 ① 秋水仙碱 治疗痛风急性发作的一线用药，首剂 1 mg，1 h 后追加 0.5 mg，12 h 后改为 0.5 mg qd 或 bid。 正在使用 P-糖蛋白或强效 CYP3A4 抑制剂（如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米等）及经 CYP3A4 代谢的药物（如他汀类降脂药）的患者，慎用或减量使用。 ② NSAID 治疗痛风急性发作的一线用药。 选择性 COX-2 抑制剂：
非选择性 COX-2 抑制剂：
③ 糖皮质激素 治疗痛风急性发作的二线用药。 强的松：建议口服 0.5 mg·kg-1·d-1，3 ~ 5 d 停药； 复方倍他米松：肌内注射，1.0 ~ 2.0 mL，必要时可重复给药，剂量及注射次数视病情和患者反应而定，避免长期使用；关节内注射，大关节（膝、髋、肩）1.0 ~ 2.0 mL，中关节（肘、腕、踝）0.5 ~ 1.0 mL，小关节（足、手、胸）0.25 ~ 0.5 mL，避免短期内重复使用； >>预防痛风发作用药： 开始服用降尿酸药物后，由于血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解、导致痛风性关节炎反复发作，故痛风、亚临床痛风患者降尿酸治疗初期需预防痛风发作。 推荐首选小剂量秋水仙碱预防痛风发作，至少维持 3 ~ 6 个月；肾功能不全患者，根据 eGFR 调整秋水仙碱用量； 不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量 NSAID（不超过常规剂量的 50%）或糖皮质激素（强的松 ≤ 10 mg/d）预防发作，至少维持 3 ~ -6 个月； 建议从小剂量起始降尿酸药物治疗，缓慢加量，避免或减少痛风发作。 ① 秋水仙碱 预防痛风发作的一线用药，0.5 ~ 1.0 mg/d，至少维持 3 ~ 6 个月。 对于 eGFR 35 ~ 59 mL·min-1·（1.73m2）-1 时，最大用量 0.5 mg/d，eGFR 10 ~ 34 mL·min-1·（1.73m2）-1 时，最大用量 0.5 mg/次，隔日 1 次，eGFR < 10 mL·min-1·（1.73m2）-1 时禁用秋水仙碱。 ② NSAID 预防痛风发作的二线用药。 塞来昔布：推荐 100 ~ 200 mg/次，1 次/d，疗程 3 ~ 6 个月。 ③ 糖皮质激素 预防痛风发作的二线用药。 强的松：≤ 10 mg/d，至少维持 3 ~ 6 个月。 >>合并症用药： 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）： 高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂（2C），不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗（1C）； 合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙（2B）； 合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物（2C）； 目前已明确具有降尿酸作用的降糖药物主要有 α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂和二甲双胍等。GLP-1 受体激动剂不影响血尿酸水平，胰岛素通过激活 URAT1，可促进肾近端小管尿酸重吸收。 >>手术治疗： 如果痛风石出现局部的并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗。 |
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