肠套叠

青春飞扬dzc6gd 2023-05-20 发布于河南

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摘要

肠套叠（intussusception）是指一部分肠管及其肠系膜进入邻近肠腔内的一种机械性梗阻。原发性肠套叠好发于6月-3岁婴幼儿，可能与婴幼儿回盲部系膜固定未完善、回盲部游动度过大有关；继发性肠套叠较少，好发于3岁以上儿童，继发于肠息肉、梅克尔憩室、淋巴瘤、肠重复畸形、异物等。套叠肠管因静脉回流障碍可引起肠壁水肿、肠出血、坏死，严重者肠穿孔和腹膜炎。

关键词

肠套叠；超声检查；水灌肠复位；小儿

病例资料

患儿，男，2岁8月，因“阵发性腹痛1天”就诊。1天前无明显诱因间断出现腹痛、哭闹，呈反复性，每次持续约5-10分钟，间隔约15-30分钟，无呕吐，无血便，无发热。查体：全腹软，中上腹可扪及包块，右下腹空虚，肠鸣音活跃，5-6次/分。超声检查：右侧腹显示长条状中等回声团，大小8.1×3.3×3.0cm，短轴呈靶环征，长轴呈套筒征，内显示多枚增大淋巴结回声。团块前方肠管未显示扩张。腹腔未显示明显游离积液、积气回声。超声诊断为肠套叠（图1、图2、图3）。

图1 肠套叠长轴图声像图长轴图显示呈“套筒征”

图2 肠套叠短轴图声像图短轴显示呈“靶环征”，彩色血流显示团块内血流信号较丰富

图3 肠套叠动态图肠套叠团块长轴呈“套筒征”，短轴呈“靶环征”，团块内显示多枚增大淋巴结回声

患儿入院后给予0.01mg/kg阿托品肌注解痉，行超声引导下肠套叠水灌肠复位术。术中肠内压力维持在40-70mmHg,共注入约700ml生理盐水，超声实时监测显示肠套叠团块逐渐变短至消失，液体经回盲瓣进入回肠，提示肠套叠复位成功（图4、图5）。术后可显示回盲部、回肠末段肠管壁增厚，肠腔内未显示占位性回声。腹腔未显示游离积液、积气回声（图6）。

图4 肠套叠水灌肠动态图灌肠过程中显示肠套叠长轴图显示套入部团块长度逐渐变短

图5 肠套叠复位后声像图肠套叠复位后显示液体经回盲瓣进入回肠

图6 复位后右侧腹动态图肠套叠复位后腹腔未显示腹腔积液、积气

讨论

肠套叠（intussusception）是指一部分肠管及其肠系膜进入邻近肠腔内的一种机械性梗阻。原发性肠套叠好发于6月-3岁婴幼儿，可能与婴幼儿回盲部系膜固定未完善、回盲部游动度过大有关；继发性肠套叠较少，好发于3岁以上儿童，继发于肠息肉、美克尔憩室、淋巴瘤、肠重复畸形、异物等。套叠肠管因静脉回流障碍可引起肠壁水肿、肠出血、坏死，严重者肠穿孔和腹膜炎。

肠套叠的病理类型包括：①回盲型，最多见，约占50%-60%。②回结型，约占30%。③回回结型。⑤结结型。⑥多发型肠套叠。⑦胃十二指肠套叠，极少见。该例患儿为回盲型。

临床表现主要为阵发性腹痛和反复呕吐。病程长者出现血性黏液便，严重失水者导致休克。不完全性梗阻的肠套叠症状可持续数天。慢性再发性肠套叠的症状可不典型。

超声检查是诊断肠套叠的首选影像学方法。肠套叠团块最常见于右下腹部。回盲型、回结型及结结型的肠套叠外径达3cm左右，而小肠型肠套叠内径＜2cm。肠套叠团块的长轴图显示为“套筒征”，短轴图呈“靶环征”；当套入有阑尾、淋巴结、憩室等时，则呈偏心性“靶环”回声。彩色多普勒血流显示局部肠壁因充血水肿而血流信号增加；肠缺血坏死时，肠壁的分层声像消失，外套层增厚，套筒内显示积液回声，局部血流信号则消失，常伴有腹腔游离积液回声（图7、图8）。

图7 肠套叠合并肠坏死长轴图显示外套层增厚，肠壁的分层声像消失，套筒内显示积液回声，腹腔显示少量游离积液回声

图8 肠套叠合并肠坏死彩色血流显示局部肠管血流信号消失

继发性肠套叠可显示套头部团块状低回声，可能为梅克尔憩室、肠重复畸形、淋巴瘤等。经大肠水灌肠后更清楚识别结肠内团块（图9、图10）。

图9 继发性肠套叠（肠息肉）长轴图套头部显示低回声团块

图10 继发性肠套叠（肠息肉）经大肠水灌肠后肠套叠解套，肠腔内显示息肉回声（M）

肠套叠治疗方式包括超声引导下水灌肠复位、X线透视下空气灌肠复位和手术。因超声引导下水灌肠复位无辐射，且可观察有无继发性因素等优势，逐渐成为主流治疗方式。在灌肠复位不成功、发现继发性因素或出现并发症时则采用手术方式进行治疗。

超声引导下水灌肠复位是指利用导尿管持续向大肠灌入生理盐水，当生理盐水充盈至肠套叠套头部时，肠内的压力逐渐增高，从而推挤肠套叠复位。复位过程中应观察肠套叠长度变化，套头部有无继发性因素。肠穿孔是水灌肠复位最常见的并发症，在灌肠过程中，一旦发现腹腔游离积液增多或腹腔游离积气，则高度提示肠穿孔（图11、图12、图13）。水灌肠复位的禁忌证包括：患儿一般情况差、生命体征不平稳、有消化道穿孔表现、肠坏死表现。