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曲霉菌病（aspergilosis）是由曲霉菌（Aspergillus）引起的表浅和深部慢性真菌病。多种曲霉菌可导致中枢神经系统感染，尤其在机体抵抗力和免疫功能下降以及长期患有中性粒细胞缺乏症患者、艾滋病患者中枢神经系统曲霉菌感染的病例曾有不少报道。曲霉菌可侵犯皮肤、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、中枢神经系统和骨骼等，引起慢性真菌感染，也是临床上常见的深部真菌病。本病的病理特征为肉芽肿和化脓性改变，其临床表现常因病变部位不同而异。 （一）病原学与发病机制 曲霉菌是广泛存在于自然界的真菌之一，常可在土壤、植物、空气、动物、江河湖海，正常人的甲板面、趾间、外耳道、躯体表面和体内均可分离出曲霉菌。目前发现曲霉菌有数百种属，其中主要致病菌有10种：烟曲霉菌（Aspergillus f umigatus）、黑曲霉菌（A﹒niger）、黄曲霉菌（A﹒flavus）、土曲霉菌（A﹒terreus）、米曲霉菌（A﹒oryzae）、棒曲霉菌（A﹒clauatus）、杂色曲霉菌（A﹒versicolor）、构巢曲霉菌（A﹒nidulans）、灰绿曲霉菌（A﹒glaucus）、萨氏曲霉菌。其中烟曲霉菌和黄曲霉菌是引起人类曲霉菌感染的主要病原菌。曲霉菌繁殖力很强，在室温及37℃均能生长。一般情况下曲霉菌并不导致健康人发病，但条件致病性曲霉菌在组织创伤或发炎，机体抵抗力因慢性消耗性疾病或长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等而减弱的条件下，可在感染局部组织迅速生长繁殖，形成分枝状呈放射样排列的假性菌丝，一般宽3～6μm，末端出现类似莲子形的无性孢子，是曲霉菌感染的典型特征。 人类致病性曲霉菌感染分为外源性和内源性两种形式。外源性致病性曲霉菌感染，主要是致病性曲霉菌孢子经呼吸道进入鼻窦、支气管和肺泡，引起肺曲霉菌病，而后经血液循环播散至中枢神经系统，或是经眼和鼻旁窦感染曲霉菌直接进入颅内；内源性致病性曲霉菌感染，多是在机体患有慢性消耗性疾病、恶性肿瘤和长期应用广谱抗生素及免疫抑制剂致使机体免疫功能低下时，存在体表或体内致病性曲霉菌感染肺部、五官、消化道、泌尿系统和中枢神经系统的曲霉菌病。脑曲霉菌病的发病机制多是由邻近的眼曲霉菌病和鼻旁窦曲霉菌病化脓性病变向颅内蔓延扩展，也可以由全身性曲霉菌病经血液循环曲霉菌侵入脑膜和脑实质。 （二）病理 脑曲霉菌病的病理改变类型为：坏死灶、肉芽肿、脑出血、脑膜炎和脑脓肿。曲霉菌在坏死组织内可被苏木紫‐伊红染色片上呈蓝色，但显示更清楚的是PAS（红色）和嗜银（黑色）染色。曲霉菌的形态多样：①菌丝直径7～10μm，其双分支呈45°角，典型的排列呈放射状，类似放线菌颗粒，多见于脓肿内；②于早期肉芽肿内可见平行排列的菌丝，很少有分支；③不规则的菌丝和“孢子”样结构（可能是分生孢子柄的横切面），多见于晚期纤维化较多的病变。 曲霉菌侵入颅内后多在前颅窝、中颅窝形成炎性肉芽肿、坏死或曲霉菌性脑脓肿。从眼眶、鼻旁窦或中耳直接侵袭可形成单个或多个脑脓肿，脑脓肿多位于额叶或颞叶，其临床症状和体征出现多较缓慢，可在数周、数月、甚至数年后才表现出来。经血液循环播散的多发性微小脓肿或小脓肿，位于大脑灰质与白质之间。脑脓肿可并发脑膜炎，而且病情发展较快。曲霉菌所致的脑膜炎常合并有脑炎，即曲霉菌性脑膜脑炎。曲霉菌与其他真菌相似之处亦可侵犯动脉血管，而呈曲霉菌菌丝性血管炎，导致脑梗死或脑出血，亦可形成真菌性动脉瘤。 （三）临床表现 脑曲霉菌病多继发于肺部、眼睛和眼眶、鼻旁窦等曲霉菌病。如肺曲霉菌病，临床表现胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，肺可有湿性啰音或喘鸣音，待其曲霉菌经血行播散到脑，引起脑曲霉菌病。患者一般表现有头痛、恶心、呕吐和精神异常等，神经系统病损的定位体征常因病变部位不同而异，如脑膜病损表现脑膜刺激征；脑实质病损如病变主要位于大脑皮质可有癫痫发作（局灶性或全身性），若锥体系病损可有运动障碍或肢体瘫痪和病理反射阳性等。如脑曲霉菌病继发于眼或鼻旁窦曲霉菌病，患者表现眼、鼻旁窦病损相应的症状，其脑部病损的表现亦因病变部位不同，其表现也不尽相同。患者可有颅内压增高的表现，如视神经乳头水肿、头痛、呕吐等。如病变损及额叶底面亦可有视神经乳头水肿和视野缺损等表现。 （四）诊断 如仅依靠患者临床症状和体征诊断本病有一定困难，因其颅内病损（包括脑膜、脑实质）无明显特异性症状和体征，因此，辅助检查对本病的诊断有较大的帮助，如颅脑影像学检查、脑组织活检或脑脊液培养等。 脑曲霉菌病脑脊液检查所见为非特异性，如有脑压升高、细胞数增多，以多核白细胞为主，此与一般真菌性脑膜炎患者脑脊液中是以单核细胞增多为主有所区别。蛋白含量升高，糖和氯化物正常或稍低。CSF涂片染色不易发现曲霉菌菌丝和孢子，但培养可见有黄绿色毛状菌落生长。由于CSF曲霉菌培养阳性率较低，加之该菌在自然界广泛存在，而且又是一种条件致病菌，所以必须经多次培养阳性并结合临床表现、脑组织活检或颅脑手术后病理检查，于病理组织中找到曲霉菌才能确诊本病。 颅脑CT和MRI检查对诊断曲霉菌性颅内占位病变帮助较大。CT检查可见病灶周围呈环状增强。MRI较CT更为敏感，脑实质内病灶呈长T1、T2信号；病灶周围有明显水肿；增强后，病灶呈现出环状增强影。颅脑MRI检查常发现多个病灶，但并非都出现相应的临床表现，故有助于早期诊断、早期治疗。 总之，在机体抵抗力和免疫功能低下，并患有慢性消耗性疾病，以及长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂，加之机体有曲霉菌病灶等。依曲霉菌侵入中枢神经系统所致病损的临床表现，结合以上有关的辅助检查，在病检的脑组织病变中找到曲霉菌或其菌丝或孢子，即可确定诊断。 （五）治疗 脑曲霉菌病的治疗包括脑曲霉菌病和躯体（如眼、鼻旁窦和肺等）曲霉菌病的治疗。 |
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