|
作者：首都医科大学附属北京安贞医院 吴永全 孙卫平 室性心律失常在临床上十分常见，包括室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)和心室颤动(室颤)。其机制复杂、处理棘手，而国内基层医院医疗资源配备贫乏、医技力量薄弱，复杂的非药物治疗手段基层医院尚不能广为开展，诊断与治疗在基层单位尚未完全规范。中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会基于《2020 室性心律失常中国专家共识》(简称 2020版)编写了《室性心律失常中国专家共识基层版》(简称基层版)，旨在促进基层医院规范化防治室性心律失常。 与2020版相比，基层版专家共识内容紧凑、层次分明、与时俱进，且更加贴近基层,实用性强。弱化了各类室性心律失常的流行病学特征、病因机制、预后评估和危险分层等内容,聚焦诊治专家推荐、临床处理流程,细化药物治疗方案。本文就基层版重点内容或更新内容进行解读以供参考。 室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤，具体分类见表1，本文仅对部分定义进行解读。 基层版沿用2020版更新的持续性室性心动过速的定义，用室速持续时间≥30 s替代了2016年版的＞30 s作为定义持续性单形性室速（SMVT)与持续性多形性室速(PMVT)的标准，而非持续性室速(NSVT)的定义仍为室速持续时间＜30s，解决了当室速持续时间为30 s时的归类困难。但截至目前，国际相关指南尚未做出改变。 共识指出室速主要包括： 指连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30 s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变； 指单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30 s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预； 指QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100 次/min,持续时间≥30 s,或虽然＜30 s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
（点击查看大图） 室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像（MRI）等可协助危险分层、治疗、判断预后等。频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者（24 h＞500个），应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。基层版沿用2020版更新的治疗方法，将参松养心胶囊用于室性早搏治疗的推荐证据级别提升至Ⅱa类推荐，A级证据。其余室早的诊治流程、专家建议和推荐见图1及表2、３。
（点击查看大图） 基层版将2020版原本单独成章的NSVT、SMVT、PMVT归并入“室速”一章，但精华未减。 NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。具体诊治流程见图2，专家推荐见表4。
（点击查看大图） SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。基层版针对SMVT的治疗与2020版中的专家建议在药物治疗方面基本相同，在非药物治疗方面提出若无法在基层医院开展导管消融或植入心律转复除颤器(ICD)，可考虑转诊至上级医院治疗。具体诊治流程见图3，专家推荐见表5。
（点击查看大图） 不同于2020版专家共识，基层版将PMVT与室颤分开阐述。PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。 ①治疗基础心脏病, 纠正诱因； ②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗； ③抗心律失常药物治疗； ④由室早触发的PMVT患者,可考虑导管消融治疗。基层医疗机构应对此类患者的室早进行密切心电监测,以利于触发灶的成功消融； ⑤自主神经系统干预。无条件开展上述非药物治疗的患者,均可考虑转诊至上级医院进一步治疗。有或无结构性心脏病患者可能发生PMVT的原因与治疗措施见表6。
（点击查看大图） 室扑与室颤的诊断主要依据心电图和动态心电图，治疗原则为室扑和室颤一旦发生, 应在严密心电监护下,紧急行包括电除颤在内的心肺复苏，CPR后立即在有除颤仪、心电监护及医师陪同的情况下转至上级医院进一步治疗。 针对无结构性心脏病室扑和室颤患者，如先天性LQTS患者需要避免应用延长QT间期的药物,在β受体阻滞剂和(或)美西律( LQT3) 的基础上,相应采用起搏、ICD、星状神经节切除术等治疗；获得性LQTS患者须停用相关药物,辅以补镁和补钾治疗,必要时通过临时起搏提高心率；对于Brugada综合征、ERS及特发性室扑或室颤患者,可在ICD治疗基础上联合药物或导管消融治疗。 针对结构性心脏病室扑和室颤患者，应待病情稳定后应积极治疗原发病，并且在此基础上规范应用β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常药物,植入ICD或导管消融治疗,以减少或预防室扑和室颤再次发生。 基层版沿用2020版同样增加了“室性心律失常急性期处理”章节。处理原则为识别和纠正血流动力学障碍、基础疾病和诱因，衡量获益与风险兼顾治疗与预防，急诊应用抗心律失常药物。若静脉应用的抗心律失常药物疗效不满意,应评估选用的药物是否恰当、剂量是否达标。不建议短期内换用或合用另外一种抗心律失常药物。联合应用的原则为单用一种抗心律失常药物无效,考虑加用另外一种作用机制不同的药物。 在药物治疗中：共识不推荐对无症状的NSVT患者进行过度治疗；推荐SMVT血流动力学不稳定者立即电复律，血流动力学稳定者应根据有或无结构性心脏病制定治疗策略，要终止血流动力学稳定的SMVT可首选抗心律失常药,也可电复律和导管消融（图5）；PMVT血流动力学不稳定者,立即电复律或电除颤，血流动力学稳定者，根据QT间期的不同,其处理策略也相应改变(图6)。室颤或无脉性室速是心脏骤停(SCA)的常见形式，立即行CPR；室速或室颤风暴时需紧急电复律、药物或非药物治疗等综合措施处理。基层版删除了某些特殊类型的多形性室速的治疗流程，而针对室性心律失常的急诊药物治疗在基层版与2020版专家共识中基本相同，由于篇幅限制，本文不作具体介绍。 在非药物治疗中：①非同步电复律适应证为室颤或无脉性室速，某些无法行同步电复律的多形性室速；②同步直流电复律适应证为SMVT,尤其适用于血流动力学障碍及药物治疗无效者；③临时起搏术适应证为存在血流动力学障碍的缓慢性心律失常，长间歇依赖的TdP，经起搏电极发放程序电刺激终止某些SMVT。
（点击查看大图） 基层版较2020版专家共识内容更紧凑、层次更分明，大幅缩减了“特殊情况下的心律失常”一章，主要保留了“遗传性心律失常综合征”、“妊娠合并室性心律失常”章节。同时，基层版吸收了近年临床研究进展和国际指南共识,并新增“药物相关性室性心律失常”诊治章节，本文主要解说这一章节。 可能诱发室性心律失常的常见药物包括洋地黄类药物、抗心律失常药物、抗精神病药物、抗微生物药物和抗疟药、抗组胺药、抗肿瘤药物等。药物相关性室性心律失常的诊断主要依据病史、临床表现和心电图特征，必要时可完善超声心动图、心脏磁共振、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查，以排除结构性心脏病所致的室性心律失常。 ①立即停用相关药物； ②若患者的血流动力学不稳定,应立即行非同步直流电复律； ③血流动力学稳定的TdP 患者可在密切监测生命体征的前提下尝试静脉应用镁剂，临时超速起搏或给予异丙肾上腺素等进行心率调控、应用Ⅰb类抗心律失常药物，补钾治疗等； ④血流动力学稳定的单形性室速，若室速发作时可经心室临时起搏电极行程控刺激，若为非Ⅲ类抗心律失常药物导致的室速可试用胺碘酮治疗，若为洋地黄中毒所致的室性心律失常应选用苯妥英钠或利多卡因治疗。  吴永全教授 现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏起搏与 CIED 中心主任、主任医师、教授、博士生导师。北京市“吴永全教授缓慢心律失常起搏治疗知名专家团队”领衔专家。 学术任职： 1. 中国生物医学工程学会心律学分会常委； 2. 中国医师学会心律学分会委员； 3. 北京医学会心电生理与起搏分会委员； 4. 中国心律失常联盟常委； 5. 北京心律失常联盟副主席； 6. 中国心脏联盟晕厥分会副主委； 7. 中国研究型医院学会心衰专委会副主任委员； 8. 中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常委； 9. 中国医师协会神经调控专业委员会委员； 10. 中华中医药学会介入心脏病学专家委员会委员； 11. 北京市健康科普专家 |
|
|
