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【名家手术】完全经腹入路保留左结肠血管括约肌间切除术(ISR)(附视频)

 涅槃大将 2023-05-23 发布于湖北

引用本文:罗立雄, 汪冠聪, 姚开源, 郑枝忠, 郭银枞. 完全经腹入路保留左结肠血管括约肌间切除术(ISR)(附视频)[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(02): 172-176. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.02.014



摘要

括约肌间切除术(ISR)是低位直肠癌的一种极限保肛手术,完全经腹入路报道较少。本中心成功施行该手术,旨在探讨该手术的规范和流程。



直肠癌,尤其是低位直肠癌的发病率逐年上升[1]。腹腔镜技术的成熟,使得低位直肠前切除、超低位直肠前切除、经括约肌间直肠前切除成为可能。低位直肠癌括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)是一种极限保肛手术,可多获得1 cm~2 cm的远切缘[2]。目前报道多是联合入路,本文旨在探讨完全经腹入路的流程及规范。

吻合口漏是直肠癌手术永久的话题。如何在肿瘤根治的前提下,保留吻合口的血供,从而减少吻合口漏发生,常常困扰结直肠外科医师。笔者认为,对肠系膜下血管区域进行鞘内分离、保留左结肠血管,既可以保证肿瘤清扫的完整性,也可增加吻合口的血供,从而减少或减轻并发症的发生。本文分享福建省漳州市医院结直肠肛门外科进行的1例低位直肠癌完全经腹入路手术,术中保留左结肠血管的病例,报道如下:

一、临床资料

患者,女性,76岁,主诉“大便次数增多3个月”,既往史、个人史、家族史无特殊。查体:身体质量指数:24 kg/m2,浅表淋巴结未及肿大,全腹未见压痛、反跳痛。肛门指检:距齿状线上缘约2 cm直肠后壁占位,括约肌功能检查良好。肠镜示距肛门口4 cm占位,病理示腺癌。术前直肠MRI:cT2N0M0。CEA:5 ng/mL,余检验指标未见异常。备行手术方式:腹腔镜下完全经腹入路保留左结肠血管ISR 末端回肠预防性造口术。

二、手术步骤

1. 体位及腔镜戳卡孔选择:行气管插管全麻麻醉、改良截石位,两侧髋关节微屈,外展45°,双侧膝关节平腹部水平(主刀侧略低,臀部垫高)。采用五孔法布局:脐上1 cm放置10 mm戳卡孔(观察孔),右髂前上棘与肚脐连线外1/3向内向下20 mm建立12 mm主操作孔(避开腹壁下动脉),脐平右侧腹直肌外缘建立5 mm主刀辅助孔(预造口处),脐平左腹直肌外、反麦氏点建立2处5 mm助手操作孔。笔者主操作孔偏内偏下,便于盆底、尤其是末端直肠系膜、括约肌间沟的操作,也有助于末端直肠切割闭合。主刀辅助孔作为预造口处,术中可配合一次性切口撑开器,减少切口数量。

2. 腹腔探查:建立气腹,腹压:13 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),探查肝脏、盆底、腹膜、膈下、胃肠系膜表面是否种植,腹腔是否粘连。手术开始后再调整头低脚高30°,右倾10°~15°。女性患者行子宫悬吊。

3. 入路选择:采用中间入路,助手抓持下段乙状结肠及直肠上动脉(superior rectal artery,SRA)血管蒂,主刀抓住右直肠旁沟系膜,绷紧膜桥,利用“空洞化”效应,进入左侧Toldt间隙,可见上腹下神经(superior hypogastric plexus,SHP)。沿着直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间的直肠后间隙,进行隧道式游离并逐步下分,可见两侧腹下神经。到达S4水平时切开坚韧的直肠骶骨筋膜,进入疏松的肛提肌上间隙。

4. 根部淋巴结清扫及左结肠血管的保留:沿着SHP左右侧束的夹角(天窗)剔开肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)表面的结肠系膜,显露降结肠后间隙。超声刀慢档切开IMA动脉鞘,沿着主干走形向远心端“削”离动脉鞘,显露并保护肠系膜下丛(inferior mesenteric plexus,IMP)左侧束。此时先向外向上拓展Toldt间隙,显露左侧输尿管、左侧性腺血管,使IMA主干悬空。借助助手的张力暴露,展平IMA至肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein,IMV)系膜,主刀左手分离钳提拉动脉鞘,逐步显露IMA各分支(见图1)。沿着左结肠动脉(left colic artery,LCA)继续向IMV方向分离,至LCA与IMV分叉处完成血管的裸化及根部系膜裁剪,离断IMV及IMA其他分支。继续完成乙状结肠系膜裁剪及结肠外侧游离,使内外层面相通。

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图1 血管根部的处理。1A:腹主动脉的各分支;1B:裸化后的253组淋巴结区域;1C:IMP左侧束参与动脉鞘的构成;1D:血管的鞘内分离。(注明:IMA:肠系膜下动脉,LCA:左结肠动脉,SA:乙状结肠动脉,SRA:直肠上动脉,SMV:肠系膜下静脉,IMP:肠系膜下神经丛)

5. 直肠周围间隙处理:直肠后方已游离,借助助手推开双侧腹下神经,暴露盆丛,逐渐下行分离直肠两侧,并在两侧提早切开邓氏筋膜。在腹膜返折上1 cm切开做弧形切开,先进入邓氏筋膜前间隙,可见光滑的邓氏筋膜前叶。在距腹膜返折5 cm处横断邓氏筋膜前叶,进入邓氏筋膜后间隙,并在两侧及时内拐,暴露两侧的神经血管束(neurovascular bundle,NVB)。通过助手的张力暴露,在直肠两侧,找寻直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间的Holy Plane。

6. 末端直肠处理:分离直肠系膜直到肛提肌裂孔边缘,即直肠系膜止点处。在2点、10点处切开Hiatal韧带与肛提肌之间连接点,进入括约肌间隙。切开后侧Hiatal韧带直到肛提肌裂孔,进入括约肌间隙(见图2),与两侧分离好的括约肌间隙相通。进入括约肌间隙后,沿着内外括约肌表面分离,直到齿状线水平(可见曲张静脉团)。

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图2 盆底展示。2A:双侧腹下神经丛;2B:回缩的直肠耻骨肌;2C:进入括约肌间隙

7. 取出标本及肠道重建:精准定位肿瘤下缘1 cm,切割闭合后经右下腹圆形预造口处切口,取出标本并离体。重建气腹,完成结肠-肛管吻合。

三、患者术后预后情况

患者成功施行保留左结肠的经腹括约肌间直肠癌根治术,手术总时间:180分钟,术中出血量30 mL,术后6小时下地活动,术后20小时造口排气,48小时造口排便,第一天进食清流质,第二天进食半流质,第四天恢复正常饮食,第六天拔管、出院。术后无并发症出现。术后病理:T2N0M0(I期),pMMR,无高危因素,术后2个月完成造口还纳,术后6个月控便功能良好,1年后复诊未见复发及转移。

四、讨论

Murono等3将IMA分为4型:直乙共干型、左乙共干型、全共干型及无左型,出现率分别为38%、12%、45%、5%。根据LCA与IMV的血管走向,又分为静脉前型、静脉后型、分离型。国外的研究显示,保留左结肠血管的低位直肠癌手术,并不能减少手术吻合口漏的发生4。但李心翔教授通过术中荧光血管造影技术,发现LCA夹闭后,近端肠管的血供下降,提示LCA对于左半结肠的血供至关重要5。国外Hinoi等6]回顾性分析低位直肠癌的数据,保留LCA能降低术后吻合口漏的严重程度。国内的回顾性研究,保留LCA可以改善术后泌尿生殖功能、降低吻合漏发生几率7。笔者以为保留LCA可作为个体化选择,直肠癌术前考虑吻合口漏高危患者,如接受术前放化疗,存在微血管闭塞、间质纤维化,可选择保留LCA。

在肿瘤根治方面,本中心采用鞘内分离,符合肿瘤整块清除原则,保证系膜切除的完整性。Sekimoto等8的一项前瞻性研究结果表明,保留LCA组的淋巴结清扫数量与不保留LCA组相当。低位直肠癌中保留LCA在肿瘤学方面差异无统计学意义。

广义的ISR分型分为4型:部分ISR(pISR)、次全ISR(stISR)、完全ISR(tISR)、切除部分外括约肌的ISR(pESR)(见图3)。pISR系吻合口位于齿状线水平,即切除了上1/3内括约肌的ISR;stISR指吻合口位于齿状线与白线之间,切除中上2/3内括约肌的ISR;tISR系吻合口位于白线水平,完全切除内括约肌的ISR9。对于病理学分化良好、cT1-cT2期、肛门功能良好的低位直肠癌,可选择进行ISR手术。

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图3 括约肌间手术的分型(图片摘自参考文献[9])

ISR手术的肛提肌裂孔边缘以上分离大致同TME,在肛提肌裂孔边缘辩识末端直肠系膜止点。前方邓氏筋膜汇合于会阴联合腱。根据国内外学者Tsukada等10、Nakajima等11、丛进春等12对ISR手术解剖的研究,认为Hiatal韧带其实就是直肠纵肌穿越越过肛提肌裂孔时分出的扇形肌束,并依附固定于肛提肌上,两侧薄弱起到封闭肛提肌裂口的作用。Hiatal韧带分别在6点、12点肥厚发达,而6点尾骨方向即为狭义的Hiatal韧带。

另一方面,直肠纵肌达到盆底后,一部分止于肛提肌形成Hiatal韧带,另一部分越过肛提肌折返穿过外括约肌并止于肛尾韧带/尾骨,也就是所谓的联合纵肌。肛提肌在后方参与联合纵肌的骨骼肌成分,从背侧向腹侧逐渐增厚并缩短,缩短的纵向部分也逐渐退出了直肠纵肌和外括约肌之间10。经典ISR经肛操作容易游离到肛提肌后方,在切除的组织里就不难发现骨骼肌成分13。而本中心的完全经腹ISR手术方式,是沿着肛提肌主体向末梢游离,所以不会切除这部分额外的肛提肌。

低位直肠前综合征往往与括约肌间沟神经感受器、括约肌损伤、术中污染等相关14],故在肛诊确认安全切缘后(肿瘤下缘1 cm),本手术不再做进一步游离,予直线切割闭合器闭合末端直肠。需要指出的是,由于盆腔角度问题,主操作孔断离末端直肠时,可能出现切割线偏斜、吻合不确切。故本中心在施行超低位直肠手术时,主操作孔的位置往往偏下偏内侧1 cm~2 cm,安全方便。吻合口重建时,助手应推开由肛侧挤入的直肠耻骨肌,避免吻合不确切。

该患者术后恢复良好,2个月后行造口还纳,可良好控制排气、排便,无夜间排便,术后1年的影像学复查未见复发转移。所以我们认为保留左结肠血管的ISR手术,在早期的低位直肠癌中,安全有效,值得进一步开展和推广。

视频时长:约10分钟。

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