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四、克罗恩病是全新的疾病，以前的中医没有见识过本病 国外有首例克罗恩病报告才90多年，西方对本病的认识历史总共才110多年。国内从第1例报告至今也不过30多年。就国内来说，因为克罗恩病有显著的特点，在外科手术时能见到其特殊的表现，如之前有本病的话，早就应该报告了，而不至于到1989年国内才有报告。所以，我认为，克罗恩病是新出现的疾病，至少是以前发病率极极低而被忽视的疾病。 世界上的疾病谱一直在缓慢地变化，近几十年来出现了艾滋病、疯牛病、埃博拉出血热、病毒性肝炎、SARS、禽流感、甲型流感、手足口病等新疾病，还有前年新发现的新冠肺炎。同时，以前较少见的疾病，现在成了常见病。比如，藏毛窦以前很少，现在却经常见到；不明原因的肛门直肠痛每次门诊都能见到，而以前几乎见不到。另一方面，有些疾病已经绝迹或正在消失，比如天花、蛔虫病。 导致疾病谱发生变化的原因，一般认为主要因素是环境的变化。目前的研究也证实，克罗恩病的发生与环境有关，因此存在着出现克罗恩病作为新疾病出现的基础。 因为克罗恩病是新疾病，所以古医籍中没有提及和记载也是正常的。这也是在古代医籍中，找不到象是克罗恩病的记载的原因。 五、认识克罗恩病是中医的新任务 1、如何借鉴既有的知识和经验 中医学有二个最显著的特点，即整体观念和辨证施治。 中医治疗疾病有二个手段，一辨证治疗，就是将通过“望、问、闻、切”收集到的疾病的信息，然后分析、归纳，找到其本质特点、病位等（中医称病机），采用相应的（或说有效验的）方、药进行治疗。这种治疗的重点在整体，是围绕着“人”的特点进行的，因为人体的生理、疾病的病理有其规律性（或共性），治疗的目的是让人体的气血阴阳恢复平衡。 中医对疾病的另一个手段叫辨病治疗，重点在局部或疾病，是围绕着“病”进行的。多用于特定因素导致的病比如骨折，外伤，有自身特点的疾病如甲状腺腺瘤、混合痔、肛瘘等。治疗针对的是局部或疾病本身，或疾病的个性。 克罗恩病很有“个性”，如，在全消化道均可发生，但以胃和小肠为主；病变有节段性特点；炎症涉及肠壁全层，容易成瘘；容易导致消化道狭窄；顽固难治。等等，均不同于以往任何一种疾病。中医对于这些“个性”，以前没有见识过，所以没有对其个性的知识可借鉴。 可以借鉴的是针对人体生理、病理的知识和经验，如克罗恩病有腹痛、肠痈、腹泻、下痢、肠瘘、肛周脓肿、肛漏等症状，可以借鉴的是中医对“腹痛”、”肠痈”、“久痢”、“肛漏“、“便血”等病症的知识和经验。 2、对中医古籍中与克罗恩病相关记载的评价 目前的论著中引用的与克罗恩病有关的中医古籍的记载，主要有以下一些。 中医关于腹痛，常引用的医籍记载有： 《素问·举痛论》言“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴坚干不得出，故痛而闭不通矣”； 《灵枢·邪气藏府病形》有云:“大肠病者,肠中切痛,而鸣濯濯,冬日重感于寒即泄,当脐而痛,不能久立,与胃同候,取巨虚上廉。” 关于肠痈，常引用的医籍记载有： 《灵枢·上膈篇》云“下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成” 《素问·厥论篇》“少阳厥逆，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈……” 《素问·生气通天论篇》“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿” 《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》提出：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之“。又云：“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数,脓已成”。 《诸病源候论·肠痈候》曰：“肠痈者，由寒湿不适，喜怒无度，使邪气与荣卫相干，在于肠内，遇热加之，血气蕴积，结聚成痈。” 《圣济总录·肠痈》载：“肠痈由恚怒不节，忧思过甚，肠胃虚弱，寒温不调……” 《外科正宗》 云“肠痈者,皆湿热瘀血流于小肠而成也”,“ 《外科正宗·肠痈论》谓：“初起小腹疼痛，小便不利，六脉微缓，不作寒热者轻。已成小腹肿而坚硬，小便数而不利，六脉洪数者险。已溃时时下脓，里急后重，日夜无度……。溃后脓腥臭秽，或流败水浊瘀，虚热更增不食者死”；“脓从脐出，腹胀不除，饮食减少，面白神劳，此皆气血俱虚，……误作胀病治之，以致毒攻内脏，肠胃受伤；或致阴器攻烂，腐靥黑斑，色败无脓，每流污水，腹连阴痛。”其中“阴器攻烂，腐靥黑斑，色败无脓，每流污水，腹连阴痛”，符合坏死性筋膜炎的表现。 《外科正宗》卷三有云：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。” 《外科正宗·肠痈论》中记载：“肠痈……或致阴器攻烂，腐黑斑，色败无脓，每流污水” 《医宗金鉴》 云:“大小肠痈因湿热，气滞瘀血注肠中。”注云：“此二证俱由湿热气滞，凝结而成。或努力瘀血，或产后败瘀蓄积，流注于大肠、小肠之中。初起发热恶风自汗，身皮甲错，关元、天枢二穴隐痛微肿，按之腹内急痛，大肠痈多大便坠肿，小肠痈多小水涩滞，脉俱迟紧，此时痈脓未成，宜大黄汤下之；瘀血利尽，若小水闭涩，仍宜大黄汤加琥珀末、木通利之自效，若痈成日久不溃，身皮甲错，内无积聚，腹急腹痛，身无热而脉数者，系肠内阴冷，不能为脓，宜薏苡附子散主之；若脉见洪数，肚脐高突，腹痛胀满不食，动转侧身则有水声，便淋刺痛者，痈脓已成，宜薏苡汤主之；腹濡而痛，少腹急胀，时时下脓者，毒未解也，宜丹皮汤治之；如脓从脐出，腹胀不除，饮食减少，面白神劳，此属气血俱虚，宜八珍汤加牡丹皮、肉桂、黄耆、五味子敛而补之。患者转身动作，宜徐缓而勿惊，慎之。如耽延日久，因循失治，以致毒攻内藏，腹痛牵阴，肠胃受伤，或致阴器紫黑腐烂，色败无脓，每流污水，衾帏多臭，烦躁不止，身热缢干，俱属逆证。” 《疡科心得集·肠痈论》云：“夫大肠生痈者，或其人平素醇酒炙煿，湿热郁蒸，相搏受伤，肺气不能宣降，致湿热下注，壅遏气血而发。” 关于腹泻，常引用的医籍记载有： 《素问·脏气法时论》云：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。” 《素问·太阴阳明论》云：“起居不时者……下为飧泄，久为肠澼”。 《奇效良方·泄泻门》:“泄者,泄露之义,时时溏泄,或作劳愈;泻者,一时水去如注泄。” 《景岳全书·泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。” 《景岳全书·泄泻》言：“凡遇怒气便作泄泻者……盖以肝木克土，脾气受伤而然”。 《外科理例》谓：“天枢隐隐痛,大肠疽;其上肉微起,大肠痈”。 《医林改错·上卷》载：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。” 《临证指南医案》言:“肝病必犯土,是侮其所胜也……克脾则腹胀,便或溏,或不爽。” 《经方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。” 关于下痢，常引用的医籍记载有： 《诸病源候论·卷十七》指出“夫久水谷痢者，由脾胃大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢、虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也。” 《医宗必读·痢疾》云:“是知在脾者病浅,在肾者病深,肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而肾不损者。” 《医学三字经》云:“湿热伤、赤白痢。” 《张氏医通》 卷七提及阴虚痢云:“发热烦渴,脐下急痛,至夜转剧而恶食,或下鲜血者,便属阴虚,急宜救热存阴为主。如驻车丸……等方选用。” 关于肛痈，常引用的医籍记载有： 《医门初要·卷中》:“肛门四周红肿作痛……一处脓出者为肛痈。” 现在论著在引用古医籍文献时，说中医对克罗恩病早就有认识。 我认为，单纯从相关文献记载来看，是无法确定该段文字描述的病症就是克罗恩病的。这些文献中的认识是古人的经验积累，虽然，这些认识对我们认识病机、治疗有所启发、可以借鉴，但并不是对克罗恩病的确切知识，所以其作用是有限的。 3、对目前有关认识的评价 目前国内中医界，对克罗恩病的一般认识为：病因为外感时邪、饮食劳倦、情志所伤、禀赋不足等，多属本虚标实证，虚实夹杂是其基本病理特点，本虚责之脾、肾气虚或阳虚，脾虚是发病内在原因；标实责之湿热壅滞、肝气郁结或气滞血瘀，湿、热、瘀、滞不仅是发病的重要病理产物，也是疾病加重因素，诸邪互为因果，病情反复发作。提出克罗恩病的五个证型为湿热蕴结证、寒湿困脾证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证及脾胃虚寒证。 这些认识几乎集中了国内相关权威人士的智慧，中规中矩，没有毛病。目前的认识仅限于辨证施治，缺乏辨病。而辨病对于特殊性质的疾病，对于疗效可能是至关重要的。如以疗效来评价的话，这些认识还未触及克罗恩病的本质。 从发表的中医论著来看，几乎没有中医名家亲自撰写的文章，大多数的文章出自学生辈之手。绝大多数文章走的是中西医结合的方向，采用的是中医的辨证施治加西医药治疗的模式。有真知灼见的文章并不多，多出自于介绍老中医经验的文章。 国医大师王琦提出 “脾胃外感” 论治克罗恩病等。强调脾胃病多具有明确外感史，认为外邪为克罗恩病发病之标，治疗脾胃病重视祛邪。 李佃贵等提出从“浊毒”来认识克罗恩病。认为，在克罗恩病的发病中，脾胃本虚、浊毒内蕴肠腑是其病机的关键。浊毒滞于脾胃，积于肠腑，与气血胶结为患，脂膜血络受损致肿胀、溃烂而成本病。阻滞肠道气机而致腹痛；湿热下注而致泄泻；浊毒内蕴而致肛痈、肠瘘等；病久渐成“积聚”；预后欠佳，即“五脏之病，穷必归肾”。认为浊毒是一种病理产物，也是一种致病因素，在在克罗恩病发病过程中发生、发展中起着关键作用。 沈继泽教授认为本病之成主要责之于脾， 累及他脏 （为病之 本），随之痰、湿、瘀、滞等致病因素而生（为病之标）。故本病乃本虚标实、虚实夹杂证，因证候多变，须辨证论治。治疗本病时，她常用“左金丸”的用药。川连、淡吴萸之用量多因时、因人、因地而异。夏季、瘦人川连常重用，淡吴萸常轻用；冬季、肥人川连常轻用，淡吴萸常重用；对于欧美等国患者二药均宜重用。曾治一例德国克罗恩病患者，男，28 岁，其川连、淡吴萸用量渐增至川连 28g、淡吴萸 17g 时方才见效。她还常随证配伍灵活应用“桂枝”一药。 4、认识克罗恩病本质特点的探索任重道远 历史上医学上更多疾病的攻克，都是人们在不断探索、不断积累经验中得到突破的。对于克罗恩病也是一样，只有探索的人多了，尝试多了，知识和经验积累到一定程度，才有可能找到中医药治疗克罗恩病的“钥匙“。 尽管目前已经见到有一些触及克罗恩病特点或个性的文章，但数量很少。就我的了解，目前用中医思维探索克罗恩病诊疗的人非常之少。在目前的形势下，走这条路注定很艰难，但对于发展中医的意义很大。 大部分人走的是中西医结合的道路，探索的是中西医结合提高疗效的方法。这样的道路，可能是现实的，或者是实用的，个人也更有“获益”，但对于中医治疗克罗恩病水平的提高，可能并没有多大意义。 |
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