晕厥｜晕厥的诊断流程及危险分层

2下集预告：反射性晕厥诊断与处理

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1.短暂意识丧失与晕厥

1.1 概念

短暂意识丧失（TLOC）

• 真正的或貌似意识丧失的一种状态特征

• 无意识期间记忆缺失、运动控制异常

• 反应能力丧失、持续时间短暂

晕厥

• 由于脑组织缺血导致的TLOC

• 特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复的意识丧失

1.2 鉴别

2.晕厥的诊断流程

2.1 流程图

2.2 误诊为晕厥的原因

2.3 初步评估和危险分层

2.4 急诊科晕厥的评估

3.晕厥危险分层

3.1 晕厥的分类

1）神经介导的反射性晕厥综合征

• 血管迷走性晕厥

• 情景性晕厥

• 颈动脉窦性晕厥

• 不典型情况

2）直立性晕厥

3）心源性晕厥

• 心律失常

• 器质性疾病

3.2 病史高危因素

1）主要

• 新发的胸部不适、呼吸困难、腹痛、或头痛

• 在劳力或卧位时晕厥

• 突发心悸后即刻出现晕厥

• 严重的结构性心脏病或冠状动脉疾病

2）次要（只有伴发结构性心脏病或心电图异常才视为高危）

• 没有前驱症状或前驱症状短暂（＜10S）

• 有早发的心脏猝死的家族史

• 坐位晕厥史

3.3 体格检查高危因素

• 急诊科不明原因的收缩压＜90mmHg

• 直肠检查提示消化道出血

• 清醒状态下非运动锻炼所致的持续的心动过缓(<40b.p.m)

• 不明原因的收缩期杂音

3.4 心电图高危因素

1）主要

• 心电图提示急性心肌缺血的改变

• II度II型和III度房室传导阻滞

• 缓慢型心房颤动（＜40b.p.m）

• 在清醒状态下持续窦性心动过缓（＜40b.p.m）

• 反复窦房阻滞或者窦性停搏＞3s而非体育运动训练

• 束支传导阻滞，室内传导阻滞，心室肥厚，Q波符合心肌缺血或者心肌病

• 持续性和非持续性室性心动过速

• 植入性心脏装置功能障碍（起搏器或ICD）

• 1型Brugada波

• 反复12导联心电图QTc间期＞460ms，提示长QT间期综合征

2）次要

• II度I型房室传导阻滞和显著的PR间期延长的I度的房室传导阻滞

• 无症状的轻度窦性心动过缓（40-50 b.p.m）或缓慢房颤（40-50 b.p.m）

• 阵发性室上性心动过速或心房颤动

• 预激QRS综合波

• 短QT间期（≤340ms）

• 非典型性Brugada波

• 右胸导联T波倒置，Epsilon波提示ARVC

3.5 心源性晕厥VS非心源性晕厥

3.6 高危因素和高危人群

3.7 低危晕厥

1）患者特点

• 年轻患者（<40岁）

2）晕厥特点

• 仅站立时晕厥

• 由卧位/坐位起立时晕厥

• 晕厥前恶心或呕吐

• 晕厥前有热感

• 疼痛/激动诱发的晕厥

• 咳嗽、排便、排尿引发的晕厥

• 多年反复晕厥病史且发作特点相同

3.8 中危晕厥

1）ACC／AHA／HRS指南

• 年龄≥50岁

• 既往有心脏病史，心脏装置功能未见异常、心电图异常，早发心源性猝死家族史

• 症状与神经介导性晕厥不同

2）ESC指南

介于低危晕厥和高位晕厥之间

3）国际急诊共识

• 具有其他合并症的低危患者（如慢性肾衰、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肿瘤、脑血管病或心脏受损病史）

• 无合并症但晕厥表现严重

• 不具备任何低危或高危因素

4.基于危险分层的处理策略

4.1 初步评估后的处理

4.2 晕厥的急诊处理

4.3 需要进一步住院评估