小柴胡汤的8层境界

第一层境界：什么时候应该使用小柴胡汤？

小柴胡汤的方证是：寒热往来，两胁胀满，表情淡漠，不高兴，心烦，干呕、呃逆之后感到舒适，口苦，口干，咽喉干，目眩，脉弦，多在早上3点至9点发病。需要注意的是，在本条文中对“往来寒热”的理解，我理解其意为患者对温度的冷热变化会非常敏感。这种情况下，患者自述自己常常出现既怕冷又怕热的情况——例如冬季刚开暖气，周围人都还未感到发热或觉得温度正合适时，患者已经汗流浃背了；而在夏季刚打开风扇或空调，患者又喷嚏连连，感觉到冷。另外过敏性疾病也会出现这样的情况，遇到冷空气、热空气后便发病，也属于“往来寒热”的情况。《素问·阴阳离合论篇》说：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”何为“枢”？《尔雅·释宫第五》认为“枢谓之椳”，即承托门轴的门臼，可以掌控门的开启与关闭。应于人体，少阳之枢则掌控着阴阳表里的进退与去留。阴阳最大的征象表现为“寒热”，故在枢机出现问题时，患者对稍微出现的寒热变化都会非常敏感，故会出现既怕热又怕冷的情况。临床上凡是遇到主诉为“既怕热又怕冷”的患者，运用小柴胡汤，多有佳效。在原文“喜呕”一词中，“喜”字不是指频次多见，而是一个意动用法，即“以……为喜”。为什么每次呃逆之后患者竟会感到舒服？因为呃逆、干呕之举能使患者气机得到舒展，气机畅通之后自然便觉得舒适而开心了。“喜呕”并非常常干呕，因为在患者身上这样的症状既可能常常出现，也可能很偶尔才能见到一次，“喜”与频次无关。在此方加减法中，有“或渴”一证，与少阳病提纲证中“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”的“咽干”可相互对应。尤其需要注意对“咽干”一词的理解，患者往往自述不仅感到口干，甚者已经“干到嗓子”了。

第二层境界：对于“胸胁苦满”一证。

临床中很难见到患者主动诉说两胁感到胀满。更多的情况，是在医生触诊两侧胁肋部时，患者此时方才感到肿胀不适；或医者触诊发现手下自觉有强烈的抵抗感；或者医者将肋部皮肤捏起来后感到皮肤较紧，或皮下有摩擦感或条索样感觉。这均属于“胸胁苦满”的范畴。“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下”，例如敲击某一患者右侧胁肋时，若胁肋部以下感到疼痛，则是小柴胡汤证，故两胁肋侧也称为“柴胡带”。

第三层境界：关于小柴胡汤的剂量。

柴胡∶黄芩∶人参∶生姜∶甘草=8∶3∶3∶3∶3。其中柴胡的用量一定是最大（半斤），为君药，至少需要用到余药的两倍以上；半夏为第二大量（半升），为臣药；其他药如人参等都需要少量，仅为佐使之士。虽然徐灵胎在《医学源流论·古方加减论》中说“小柴胡之力，全在人参也”，但仍需注意诸药间的比例，人参不可用过多，否则在郁火之上，更添燥热了（剂量举例：柴胡24g，黄芩9g，人参9g，清半夏9～12g，生甘草9g，生姜9g，大枣15g）。最重要的一点，柴胡的量至少是其他药物的两倍！刘渡舟先生曾强调：“柴胡应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥解热作用。”若临床中用小柴胡汤，柴胡仅用15g，人参却用30g，则变为补中益气汤也。

第四层境界：此方需要嘱咐患者在煎药时去滓再煎。

我发现，仲景许多方子都是一个“太极图”——是“阴中有阳，阳中有阴”的境界，即在处方中多为寒温并用的药物。现在单纯以“寒者热之，热者寒之”来解释病机，其实并未察到仲景真意。小柴胡汤中柴胡、黄芩性偏寒，生姜、人参等偏温，小柴胡汤煎药时去滓再煎，实际上是各种药物充分融合的过程，达到“阴中有阳，阳中有阴”的境界。

另外，《伤寒论》中，“煎”和“煮”是不同的，水药同熬叫“煮”，去渣后单煎药汁才叫“煎”。所有寒温并用之法，必须配以去滓再煎的煎药法，以求使药性充分相合。对于煎药室已经煎好的袋装药汁，我会嘱咐患者将袋装的药液倒出，再加入0.5～1倍的凉白开，重新煮沸3～5分钟即可服用；对于颗粒剂药物，将其加水后重新煮沸3～5分钟即可。

第五层境界：小柴胡汤方后的加减法，是一个很大的宝库。

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很多医家一生只用小柴胡汤一方，因只要在其基础上适当加减，便可治疗临床所遇大部分的疾病。

第六层境界：经方叠用。

“经方叠用”是临床治疗疾病的很好途径，也为医者提供了更多的治疗着手点。例如“柴陷汤”为小柴胡汤与陷胸汤的组方，可疏表和中，治疗结胸痞气初起有表证的情况；“柴胡桂枝汤”为小柴胡汤和桂枝汤的组方，可治疗早起口苦，全身不适；“荆防柴朴汤”是小柴胡汤、半夏厚朴汤、荆芥、防风的组方，可用于治疗咳嗽变异性哮喘；“柴苓汤”是小柴胡汤与五苓散的合方，可治疗口苦、咽干、口渴、目眩、身热、腹泻（水样便）、小便不利之证。

第七层境界：医者思维中“类方思想”的综合体现。

例如，由“口苦”一证辨为柴胡类方后，若见口干，口苦，大便溏，可用柴胡桂枝干姜汤；若见早起口苦，大便干，可用大柴胡汤；若见胸胁烦满，心下痞塞，形似大柴胡汤证，不呕不宜攻下者，可用四逆散。

第八层境界：“望而知之谓之神”是中医诊病的最高境界。

每个人其实都可通过“望诊”达到这样的神奇境界。对于小柴胡汤而言，其中“嘿嘿”一证，是指表情淡漠，不高兴，不想说话。此种患者的状态对于有经验的医生而言只需一眼即可辨别。

另外，此类患者（小柴胡汤证患者）舌上常会出现“液线”——刚一张口时，可以看到患者舌的左右两旁有两条长长的由唾液堆积而成的白色液线。但液线不是一直存在，如果说话过多或多次张口会使液线消失，只有待患者再闭目静坐约20分钟后，液线才会重新出现。这些都是属于“望诊”的征象。

刘渡舟曾对刚出诊时的裴永清说，若患者病情难以拿捏，对男性便开小柴胡汤，对女性便开逍遥散，这两个方可称“通用抵挡方”，对于十之五六的患者均有一定的疗效。我今天回看刘老的话，才知个中缘由，正是小柴胡汤其中奥妙无穷也。

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医家选注

小柴一症，乃伤寒之传症也，虽在半表半里之间，然寒多则属表，热多则属里，尤当分多寡而治之。虽然，又有论焉，小柴胡为少阳之要领，大柴胡行阳明之秘坚。以经论少阳，虽居阳明之后，以药论小柴，实行大柴之前。余谓小柴与解肌，仿佛阳明秘坚，与太阴便实仿佛。治者当会其意可也。（清代童养学《伤寒活人指掌补注释疑·卷之首》）

此汤除大枣，共二十八两，较今秤亦五两六钱零，虽分三服，已为重剂。盖少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。去渣再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。古方治嗽，五味、干姜必同用，一以散寒邪，一以敛正气，从无单用五味治嗽之法。后人不知，用必有害，况伤热、劳怯、火呛，与此处寒饮犯肺之症又大不同，乃独用五味，收敛风火痰涎，深入肺脏，永难救疗矣！又按：小柴胡与桂枝二方，用处极多，能深求其义，则变化心生矣。论中凡可通用之方，必有加减法。（清代徐大椿《伤寒论类方·柴胡汤类·小柴胡汤》）

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。(100)

经典条文

柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升，洗　甘草炙、生姜各三两，切　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；

若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；

若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；

若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；

若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；

若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。(97)

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)

伤寒五六日（中风），往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胁中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胸下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相违，其病必下，邪高病下，故使呕也。小柴胡汤主之。

名词解释

往来寒热：

既有恶寒的表现，又有发热表现，对环境冷热比较敏感。

胸胁苦满：

苦，作动词用。胸胁苦满，即病人苦于胸胁满闷不适。

嘿嘿：

同“默默”。即表情沉默，不欲言语。

喜呕：

喜，爱好，此处引申为“以……为喜”。喜呕，即干呕或呕吐感到舒畅。

何庆勇教授注解：

太阳伤寒或中风证后，若出现既怕冷，又怕热，两胁肋胀满，表情淡漠不想说话也不想吃饭，心烦，得呕则舒等症，说明已从太阳病传至少阳，正邪纷争于“枢”，也称半表半里之间。以上反映了少阳病枢机不利的特点，治当用小柴胡汤和解少阳，畅达气机，则病即愈。

因少阳主枢，其病变可及表里内外，上下三焦。加之邪正交争，互有胜负，故少阳病变化多端。

如见胸中烦而不呕，是邪热扰心，故去人参以免壅滞；

不呕则去半夏、加瓜蒌，以清心除烦。

如口渴是邪热伤津，故去温燥之半夏，并重用人参、天花粉以生津。

如腹中痛是肝木克土，故去黄芩之苦寒，加芍药以缓急止痛。

如胁下痞硬，是邪气郁遏少阳较甚，去大枣之甘以免增壅满，加牡蛎以软坚散结。

如心下悸，小便不利，是三焦决渎失职，水饮内停，故去苦寒之黄芩，加茯苓以淡渗利湿。

如不渴，外有微热，是太阳表邪未除，无里热伤津之象，则去人参壅补以防闭门留寇，加桂枝以解外。

如寒咳者，则去人参、大枣甘温壅气及生姜辛散之品，加干姜、五味子以温肺化饮，敛肺止咳。也正是因为少阳处于“枢”这个关键的位置上，故三阳证并见时，治从少阳。