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近些年出现的非典、流感以及新冠病毒感染等急性热病，其相关治疗方药中均显现出升降散的作用。这首方子何以有如此功效？今就该方的传承及其功效叙述如下，以飨读者。 传承 升降散出自清代杨栗山《伤寒温疫条辨》。其深痛世人“于病寒病温两者之辨不明，故处方多误，以至于杀人”（《伤寒温疫条辨》卢文弨序），遂对伤寒与温病进行深入研究，“于是集群言之粹，择千失之得，零星采辑，参以管见”（《伤寒温疫条辨》自序），结合丰硕的临床实践，著成《伤寒温疫条辨》（又名《寒温条辨》）。 杨栗山在书中多次提到“杂气”二字。杂气，出自吴又可《温疫论》，吴氏在自序中开篇即写道：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”吴氏把这种异气称为戾气、疬气、杂气。他在《温疫论·杂气论》中写道：“大约病偏于一方，延门阖户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。”这种杂气与一般六气不同，而是一种导致瘟疫的致病因素，早如《素问·刺法论》所说的“毒气”，晋代葛洪《肘后备急方》所说的“疬气”，隋代巢元方《诸病源候论》所说的“乖戾之气”等，均非六淫之气。杨栗山谓：“杂气者，非温非暑，非凉非寒，乃天地间另为一种疵疠旱潦之毒气，多起于兵荒之岁，乐岁亦有之。”这种杂气的特点为“无声无形，不睹不闻，其来也无时，其着也无方，感则一时不觉，久则蓄而能通，众人有触之者，各随其气而为诸病焉”；“升降流行于上下之间，人在气交中无可逃避”；“虽有多寡轻重不同，其实无处不有，如瓜瓤温、疙瘩温，缓者三二日死，急者朝发夕死，在诸温中为最重者”。其在书中反复强调“杂气为害，甚于六气”。 杨栗山推崇刘河间、吴又可治疗温病之说。他认为“刘氏《直格》以伤寒为杂病，以温病为大病，特制双解散、凉膈散、三黄石膏汤，为治温病主方，其见高出千古，深得长沙不传之秘”，认为刘河间是第一位“能辨温病与伤寒之异治者”，强调温病以阳热怫郁为主，治疗当以寒凉清里为要。吴又可补充了刘河间单纯热病说，在《温疫论·原病》中谓：“伤寒与中暑，感天地之常气；疫者，感天地之疬气”。杨栗山在此基础上，提出温病“得天地疵疠旱潦之气，其流毒更甚于六淫”。 为了使医者能够理解寒温两感的区别，杨栗山首先将麻黄附子细辛汤放在首位，指出，“伤寒两感麻黄附子细辛汤主之，此仲景伤寒两感之治法；温病两感双解散主之，此河间补仲景温病两感之治法，此二方者，乃辨温病与伤寒，发表攻里两感异治之要诀也”。杨栗山是一位善于思考、敢于创新的医者，他非常赞成元代医家罗知悌的话：“以古方治今病，正如拆旧屋凑新屋，其材木非一，必再经匠氏之手。故用方者，不贵明其所当然，要贵明其所以然。”所以他虽然认同刘河间的双解散为温病两感之主方，但在临床实践中却移用明代治瘟之方，于引用麻黄附子细辛汤之后云：“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者，此方（升降散）主之。” 方源 升降散最早见于明代龚廷贤所著《万病回春》，书中记载有“内府仙方”（无方名），“治肿项大头病，虾蟆瘟病。僵蚕一两，姜黄二钱半，蝉蜕一钱半，大黄四两。上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服，立愈”。此后被《东医宝鉴》（名加味僵黄丸）、《伤暑全书》（名为升降散）、《松峰说疫》等书收载。或问：生活于清代康乾年间的杨栗山何以寻觅明代的治疫方呢？是偶遇还是心悟？笔者认为是心悟加体验。这不仅仅是“内府仙方”所治为瘟疫，更多的是杨栗山用此方治愈许多染疫者。他在书中云：“余自辛未历验，今三十余年，伤寒仅四人，温病不胜屈指。”又云：“乙亥（1755年）、丙子（1756年）、丁丑（1757年），吾邑连歉，温气盛行，死者枕藉，予用此散，救大证、怪证、坏证、危证，得愈者十数人，余无算。更将此方传施亲友，贴示集市，全活甚众，可与河间双解散并驾齐驱耳。名曰升降，亦双解之别名也。”由此可见，杨栗山是在扎实的临床实践基础上肯定升降散的功效而著之于书的。只是他在著书时所参考的并非《万病回春》的“内府仙方”，而是陈良佐的《二分晰义》（1723年），其在书中说：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分两变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散。” 治法 杨栗山认为，由于瘟疫乃感受杂气而得，“毒雾之来也无端，烟瘴之出也无时”，具有强烈的传染性，故其治法必须以解毒为主，刻不容缓。提出“温病以清里为主，此一着最为紧要关隘”。伤寒“若果在经，一汗而解，若果在胃，一下而愈，若果属寒，一于温补，若果传变无常，随经治之。”而温病“治法急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。恶秽既通，乘势追拔，勿使潜滋。”可见他将逐秽解毒或清热解毒放在治疗温病的首位，并告诫医者切勿以伤寒方治温病。 方药：白僵蚕（酒炒）二钱（6g），蝉蜕（去土）一钱（3g），广姜黄（去皮）三分（1g），川大黄（生）四钱（12g）。 “上为细末，合研匀，病轻者分四次服，每服重一钱八分二厘五毫，用冷黄酒一杯，蜂蜜五钱，调匀冷服，中病即止。”现代用法，可以作散剂或汤剂，剂量依病情而定。 方义 杨栗山在书中云：“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。”“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”其在考诸本草后，对诸药功效进行了详细讲述。大意为：僵蚕得天地之清气，能除风胜湿，清热解郁；蝉蜕甘寒无毒，为清虚之品，能祛风胜湿，涤热解毒；姜黄大寒无毒，专入心脾，行气解郁，祛邪辟秽；大黄苦寒无毒，上下通行，亢甚至热，非此莫抑。取米酒之辛热，上行头面，下达足膝，外周皮毛，内通脏腑；蜂蜜甘平无毒，润燥解毒，通便除闭，和百药而益气补中。诸药合用，辛味宣透疏散，寒凉清泄郁热，共奏宣泄郁热、行气解散、升清降浊之效。杨栗山称此方“盖升清可以降浊，降浊可以清里，则阴阳和而内外俱彻矣”；“补泻兼行，无偏胜之弊；寒热并用，得时中之宜”。 特别要指出的是，在升降散等十五首方剂中均有僵蚕与蝉蜕，说明此二味为清解疫毒之要药，杨栗山给予重点解读。认为僵蚕“气味俱薄，轻浮上升，阳中之阳，故能去皮肤诸风如虫行。余谓升其清阳之气，而浊阴之气自降也”。所治如“风痰头痛，风热齿痛，咽喉痹疼，皮肤斑疹，风疮丹毒、风痒，一切风热肿毒。观此则僵蚕之升阳散火，祛风胜湿，清热解毒可知”。蝉蜕乃“清虚之品”，清解肺与大肠之热毒，主治“头风眩晕，皮肤壮热，斑疹作痒”“惊痫狂乱，瘛疭心悸”，可以“疗惊痫，除失音，止夜啼，发痘疹，杀疳虫”等。他将两药推崇为“温病之圣药”，故遇瘟疫必用之。 主治 杨栗山依据病邪之深浅，证情之轻重，以升降散为主衍化出十五首方，将温毒宣散之、清解之、通泄之。其临床所见有“如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食；如内烧作渴，上吐下泻，身不发热；如憎寒壮热，一身骨节酸痛，饮水无度者”等七十余条。他在《伤寒温疫条辨·温病是杂气非六气辨》中道：“况杂气为病最多，然举世皆误认为六气。假如误认为风者，如大麻风、鹤膝风、历节风、老幼中风、痛风、厉风、痫风之类，概作风治，未尝一验，实非风也，亦杂气之一耳。误认为火者，如疗疮发背，痈疽毒气流注，目赤瘴翳，以及斑疹之类，概作火治，未尝一验，实非火也，亦杂气之一耳。”其他如无名暴病，顷刻欲亡者，亦应考虑杂气之所为。至于脉象，杨氏体验为洪长滑数兼缓者易治，兼弦者难疗。由上可知，升降散所治外及皮肤肢节，内而脏腑脑海；外见发热恶寒、肢节疼痛、斑疹杂出、二便不通，内见心腹疼痛、胸膈满闷、神昏谵语、咽喉肿痛；上则呕吐干哕，下则淋血作痛等。如此种种疑难杂症，“凡未曾服过他药者，无论十日、半月、一月，但服此散（升降散），无不辄效”。 应用 中医学家蒲辅周非常赞成杨栗山《伤寒温疫条辨》的治法。他在《蒲辅周医疗经验》一书中说：“瘟疫实与四时温病不同，是杂气为病，杨栗山论述颇详，临床灵活运用杨栗山十五方，治疗杂气瘟疫疗效很好。但四时温病之中亦偶有兼秽浊杂感者，须细心掌握，才能提高疗效”。他在治疗外感热病和急性热病初期，最喜用的两味药是僵蚕与蝉翼（僵蚕用得更多），以达疏风散热、疏导解毒之效。治疗喉痹与露蜂房合用，或与全蝎相伍，旨在增强开喉痹之功力。 中医学家赵绍琴认为，火郁之证，每见舌红苔白腻，脉象沉弦而数（郁闭特甚则脉象沉涩）；其症状为心烦急躁，恶梦纷纭，烦杂无奈，头目眩晕，火热内郁者则见神昏谵语，四肢不温；在温病中每见腑实便秘或热结旁流，或斑疹发而不透，此皆火热内郁不得透发所致。赵绍琴依据《素问》“火郁发之”之义，选用解郁、疏利、宣泄、轻扬等法，开散郁结，宣通气滞，条畅气血，使营卫通达，郁火方有泄越之机。他认为，升降散虽为温病而立，然用治外感及杂病诸多火郁之证，颇有效验。认为升降散配伍精当，寒温并用，升降相因，宣通三焦，为“火郁发之”楷模之剂。若外邪袭表而致火郁不发者，可加银花、连翘、薄荷、牛蒡子等；若由瘀血而致火郁不发者，可加牡丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁等；若火郁特甚者，可加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品；若火郁伤津者，可加芦根、茅根、沙参、麦冬等滋阴药。他的体验是治疗火郁时，需酌加风药，如防风、荆芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调畅气机，通达腠理而发其郁火也。（赵绍琴讲述、刘景源整理《谈火郁证的治疗及体会》，《中医杂志》1980年第10期） 国医大师李士懋认为，应用升降散要着眼“郁热”二字，温病的本质是郁热，“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透发于外，就必须掌握“透、清、滋”三法，其中“透法”尤为重要，而升降散就是最好的“透法”方剂。他认为僵蚕与蝉翼的功效就在于疏透郁热，非为表证而设，故杨氏升降散等十五方中皆用之。李士懋应用升降散比较灵活，他所拟定的“新加升降散”（升降散加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g），汲取了叶天士与张锡纯治疗温病的经验，加入栀子、豆豉以宣泄上焦心肺之郁热；加入连翘取其升浮宣散、流通气血之功；少加薄荷，取其辛凉宣散、疏风散热之功。“凡郁热者，不论外感内伤、内外儿妇各科，余皆以此方化裁，颇觉得心应手”。（李士懋等所著《火郁发之》，中国中医药出版社，2012年） 国医大师路志正运用升降散医案一则：尹某，女，23岁，会计，1983年5月11日就诊。自述半月来，自觉咽喉疼痛，午后潮热，体温39℃左右，子时其热自退，曾在某医院诊治无效。现觉心下痞硬，按之疼痛，食少纳呆，五心烦热，小便黄赤，大便五日未行。望其两颧浮红，额上微汗，舌质红绛，苔薄黄，脉弦滑而数。证属湿热之邪内陷阳明，腑热结实，上下不通。治宜轻疏上焦之风热，下泄阳明之腑实。方用升降散加减：制川军6g（后下），生甘草6g，僵蚕9g，蝉翼9g。服用1剂，咽痛自止；2剂热势减退；3剂腑气得通，潮热尽除，病告痊愈。（路志正《升降散运用一得》，《山西中医》1985年第1期）笔者认为，该案中用方药味少、分量轻，对于急性温热病并无病重药轻之虞。原方有酒与蜂蜜二味，酒性辛烈，易动风火；蜂蜜甘润，不利散湿，故弃而不用。 笔者治验：王某，男，7岁，2010年1月27日初诊。患者发热恶寒一天，伴咽痛，咳嗽，口干苦。刻诊体温39.5℃，两侧扁桃体轻度肿大，咽后壁充血。舌苔干黄、少津，脉细数。诊为冬温，系风寒外袭、肺热郁闭所致。治以解热毒，散外风。方用升降散加味：僵蚕10g，蝉翼10g，生大黄3g，连翘10g，薄荷10g（后下），苏叶10g（后下），鱼腥草15g，生甘草5g。水煎服。患者服药后1小时体温降至38.3℃，翌晨体温37.3℃，口干、咽痛亦有减轻。后加入牛蒡子5g、射干5g、大青叶6g。共服3剂而愈。此例患儿系肺阴不足体质，常以呼吸道感染而就诊，余每用升降散加味收功。但对于湿温所呈现的高热（舌苔厚腻如积粉），则不宜用升降散，而宜用达原饮治之。本例所加用连翘、薄荷、苏叶、鱼腥草，有利于清散肺经之热毒，又无伤阴之弊。 现代研究表明，升降散具有较好的免疫调节及抗病毒作用，可广泛应用于多种疾病治疗，如高热、咳嗽、肝硬化、急性胰腺炎、冠心病、缺血性中风、特发性膜性肾病、过敏性紫癜肾炎、原发性头痛、糖尿病周围神经病、亚急性甲状腺炎、类风湿性关节炎、复发性口腔溃疡，以及痤疮、慢性荨麻疹等。（引文未注明出处者，均出自《伤寒温疫条辨》）（本期主讲者：全国名中医毛德西） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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