鉴别诊断及图例赏析 9.浆母细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤表现为口腔病变者并不少见,临床可表现为溃疡,尤其发生于下方淋巴结或所形成肿物侵及表皮时会导致表面糜烂、溃疡。这一淋巴瘤侵袭性强,因此必须与反应性溃疡鉴别。由于浆母细胞型淋巴瘤属于弥漫大B细胞淋巴瘤中的一类,且尤其好发于包括口腔在内的头颈部,因此本文重点讨论这一类型。浆母细胞淋巴瘤罕见,一般表现为无症状、生长迅速的肿物或口腔肿胀,伴或不伴溃疡及出血。如前所述,口腔是最常见部位,尤其颊部和腭部。临床多见于HIV阳性的成年人,且可以是HIV感染的首发表现。少见情况下,浆母细胞淋巴瘤也可发生于严重免疫抑制者,如实体器官移植;免疫功能正常情况下仅有罕见病例报道。患者男女性别之比为3-4:1。该病临床常被误判为口腔脓肿或骨及软组织的其他原发恶性肿瘤。影像学上,可表现为破坏性骨减少、软组织受累。患者很少出现B组症状或其他系统性受累的表现,淋巴结受累的比例不足10%。组织学上,浆母细胞淋巴瘤一般为高级别、多形性、且同时具有浆母细胞分化和免疫母细胞分化特征的大细胞构成。胞质程度不等的嗜双色性,核旁透明,细胞核大而不规则,一般为偏心,染色质粗糙,核仁显著。瘤细胞成片生长,伴可染体巨噬细胞和凋亡小体,常形容为星空现象。核分裂常见,也可有坏死灶。免疫表型方面,浆母细胞淋巴瘤的特点与浆细胞有重叠,比如表达浆细胞标记CD38、CD138、IRF4/MUM1、PRDM1,胞质表达IgG且有轻链限制性。由于该肿瘤有浆细胞分化,因此CD45和B细胞标记中的CD20、PAX5并不表达或为弱阳性。CD79a为广谱B细胞标记,在浆细胞中常为阳性,在浆母细胞淋巴瘤中的阳性率高达40%。发生于口腔黏膜的病例大部分为CD56阴性。瘤细胞还常表达EMA和CD30,Ki-67增殖指数大于90%,高达80%的病例EBER阳性。该肿瘤HHV8阴性。浆母细胞淋巴瘤的分子特征与非特殊类型的弥漫大B细胞淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤不同,MYC重排可能是一个重要的分子特征,约半数病例可检出。图11.浆母细胞淋巴瘤。(A)高倍镜示体积大的非典型细胞,有浆细胞形态;(B)该肿瘤中的浆细胞分化,也可通过免疫组化证实:本图为CD138,(C)为MUM1。(D)CD20为广谱B细胞标记,因此在浆细胞分化的病例如浆母细胞淋巴瘤中,常为阴性。 浆母细胞淋巴瘤需鉴别其他类型淋巴瘤和反应性炎性溃疡,前者如其他大B细胞淋巴瘤(ALK阳性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤)、其他浆细胞肿瘤(如多发性骨髓瘤。间变性浆细胞瘤),免疫组化一般可做出鉴别。炎性溃疡中也常有大量的浆细胞,但浆母细胞淋巴瘤中的细胞一般级别更高、多形性更明显。查见极大的非典型细胞则倾向于浆母细胞淋巴瘤。免疫组化和分子检测也可鉴别二者,不过浆母细胞淋巴瘤中可见CD30阳性细胞成片分布,而反应性溃疡中也可有散在的CD30阳性细胞。反应性溃疡中如有感染的单核细胞增多症、或为免疫抑制,则也可能出现EBER阳性的细胞。10.黏膜相关淋巴组织结外边缘带淋巴瘤 口腔原发淋巴瘤仅占所有结外淋巴瘤的2%,其中结外边缘带淋巴瘤约占13%。该肿瘤一般表现为无症状的肿胀、伴或不伴溃疡,也有疼痛的报道。肿瘤细胞来自黏膜相关淋巴组织、或涎腺内的炎症组织。对于头颈部而言,结外边缘带淋巴瘤最常见于伴Siogren综合征的涎腺:具有该综合征的患者发生淋巴瘤的风险是普通人群的14-18倍。结外边缘带淋巴瘤一般发生于60-70岁人群,头颈部病例中女性与男性患者比例约为2:1。组织学上,结外边缘带淋巴瘤主要为小至中等的成熟B细胞构成,细胞胞质一般丰富、淡染,细胞核轮廓轻度不规则,染色质散在,核仁不明显,类似中心细胞。这些细胞常表现为胞质丰富、淡染或透明的单核形态,但也可有浆细胞分化。伴浆细胞分化的病例细胞核常为偏位,胞质丰富、淡染;也可有Dutcher小体、偶见淀粉样物沉积。一般混有较大的中心母细胞样细胞、免疫母细胞样细胞。瘤细胞来源于反应性滤泡套区紧邻外侧的边缘带;随着肿瘤细胞的增生,可导致边缘带扩张、挤压周围滤泡并侵入附近上皮结构。部分病例中仍可见反应性滤泡。肿瘤性小B细胞也可侵入反应性滤泡,这一表现称为滤泡植入。淋巴上皮病变则指三个或更多肿瘤性边缘带细胞侵入上皮组织、并伴相关急性损伤或组织改变。图12.结外边缘带淋巴瘤,低倍镜下为胞质显著透明、或所谓单核细胞改变的小淋巴细胞,高倍镜下可见反应性滤泡的植入,即肿瘤性B细胞进入滤泡并将其破坏。免疫组化方面,结外边缘带淋巴瘤表达B细胞标记,如CD20、CD79a,且一般表达IgM重链,有轻链限制性。也有IgG和IgA的重链表达,但并不多见。CD21、CD23、CD35可标记滤泡植入中残余的滤泡树突细胞网,且结外边缘带细胞淋巴瘤中的滤泡一般为扩张的。肿瘤细胞一般不表达CD5、CD10、BCL6、cyclin D1、CD23,程度不等的表达CD43和CD11a。有时会有CD5阳性的罕见病例,且与更具侵袭性的行为、播散风险升高有关。IRTA1和MNDA阳性也有助于支持结外边缘带淋巴瘤的诊断。EBV阳性罕见于免疫抑制患者。黏膜相关淋巴组织淋巴瘤中有几种易位,其中涎腺结外边缘带淋巴瘤中最常见为t(14;18)。结外边缘带淋巴瘤发生于口腔时,必须鉴别反应性炎性溃疡和其他低级别B细胞淋巴瘤。口腔的病例多来自涎腺边缘带淋巴组织,在口腔表现为溃疡,小活检标本中与反应性炎性溃疡可能难以鉴别,且后者也可能会有反应性滤泡,不过一般并无肿瘤性小B细胞的滤泡植入和滤泡树突细胞网的扩张。单核细胞改变提示结外边缘带淋巴瘤。罕见情况下,反应性溃疡也可表现为边缘带的增生而类似结外边缘带淋巴瘤中的边缘带B细胞;B细胞共表达CD43则倾向于结外边缘带淋巴瘤。轻链限制性及IgH、IgK、IgL等基因重排支持结外边缘带淋巴瘤的诊断。(全文完)本文来源:华夏病理网微信公众号(ID:HPIN2006)
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