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渗透压和渗透压调节 在正常生理条件下，血浆渗透压由钠及其伴随的阴离子，血糖（Glu）和血尿素氮（BUN）的浓度的决定。 渗透压可以通过渗透计直接测量，也可以使用以下公式计算：血浆渗透压（mOsm/kg·H2O）= 2× 血清钠（meq/L）+血浆葡萄糖（mg/dL）/18+ BUN（mg/dL）/2.8。 血浆渗透压差是指测量和计算的血浆渗透压之间的差异; 差值大于 10 mOsm/kg·H2O 被认为是升高的，并反映了未测量溶质的存在。
在正常健康的情况下，有效渗透压维持在 275 至 295 mOsm/kg·H2O 范围内。有效渗透压得到严格的调节，从而保持恒定的细胞内体积。渗透压感受器位于下丘脑附近，可以感知有效渗透压的变化。有效渗透压增加 1% 至 2% 就可以导致抗利尿激素（ADH）（也称为精氨酸加压素）的释放，从而导致集合管中水的重吸收。 真性容量不足也可以导致生理性的、非渗透性的 ADH 分泌。非生理性的 ADH 分泌引起抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。 低钠血症定义为血清钠浓度低于 135 mmol/L，根据血浆渗透压可以分为高渗性低钠血症，等渗性低钠血症以及低渗性低钠血症。 病因 假性低钠血症 当血清中非水成份增加时, 由于实验室检查方法的关系, 导致实验室报告的血清钠低于实际血清钠, 这种情况称之为假性低钠血症。假性低钠血症常见于高球蛋白血症或严重高脂血症患者，且使用间接检测法测量血清钠离子时出现。 间接检测法原理是建立在一种假设基础上，即认为被检测的血浆（100）含有的水相成分与固相成分（主要是血脂和蛋白）比例是固定的 93：7。如果血浆中固相成分增加则水相成分必然减少，所以生化所测得的结果也就低于真实的浓度。直接离子电极法（血气分析仪、强生干化学仪、西门子）则直接测定血液中的钠离子浓度，所以其结果为真实浓度。假性低钠血症时测量渗透压是正常的； 低渗性低钠血症 低渗性低钠血症是低钠血症的最常见的低钠血症，可以发生在细胞外体液正常、增加，甚至是降低的患者中。测量的血浆渗透压通常较低，但在 BUN、葡萄糖或外源性溶质如酒精升高的情况下，可能正常或升高。 高渗性低钠血症 高渗性低钠血症是由明显的高血糖或外源性给药的溶质如甘露醇或蔗糖引起的。高血糖会导致水从细胞内向细胞外区域移位，导致每增加 5.6 mmol/L 以上，血清钠就降低约 1.6 mmol/L。 等渗性低钠血症 等渗性低钠血症可能是假性低钠血症或同时存在两种或更多疾病的结果。例如，SIADH 患者随后出现高血糖时，当由于增加的葡萄糖导致升高的渗透压抵消了 SIADH 相关的水潴留引起的渗透压降低时，测量的血浆渗透压将正常。吸收等渗灌注液如甘氨酸或山梨醇也可以导致等渗性低钠血症。 评估 评估低钠血症的第一步是检查血浆渗透压（见图 1）。如果怀疑是假性低钠血症，血浆渗透压正常，而胆固醇、甘油三酯或血清总蛋白水平升高则支持假性低钠血症诊断。当使用直接离子电极法的血气分析仪测量血浆钠浓度时，假性低钠血症患者的血浆钠浓度是正常的。通过患者病史、容量状态、尿渗透压和尿钠水平（见图 2）可以确定低渗性低钠血症的原因。
图 1：低钠血症患者血浆渗透压分析。
图 2：低渗性低钠血症的评估 低尿渗透压的低渗性低钠血症 原发性多饮和低钠血症患者在低渗的情况下，尿渗透压通常低于 100mOsm/kg·H2O。由于水排泄部分依赖于溶质，若限制溶质摄入，自由水排泄会减少，在这种情况下仅略微增加液体摄入就可能导致低钠血症。在低溶质摄入和慢性酒精滥用患者时，这种综合征被称为啤酒狂饮症。 高尿渗透压的低渗性低钠血症 低钠血症时尿渗透压大于 100mOsm/kg·H2O，提示由真性低血容量、有效动脉血容量下降或非生理性 ADH 释放引起的非渗透性 ADH 分泌。在 SIADH 中，全身水和 ECF 容量增加；然而，由于超过三分之二的水分是存储在细胞内，这种体液的增加在体格检查中无法观察到。ECF 容量的增加导致肾脏灌注增加和近曲小管中钠摄取减少，从而导致钠的排泄增加。因此，在饮食钠摄入足够（>80 meq/d）时，尿钠浓度大于 40 mmol/L。 重建渗透稳态 是一种可能发生在四肢瘫痪、结核病、老年、妊娠和精神障碍患者中的综合征。可以通过水负荷 ADH 抑制试验来鉴别重建渗透稳态和 SIADH。水负荷 ADH 抑制试验短时内大量饮水（于半小时内按 20 ml/kg 体重饮水），正常人因 ADH 释放减少，应大量排尿，于 5 小时内可有饮水量的 80% 排出，尿渗透压即可低于 100 mOsm/kg·H2O（低于血浆渗透压），而 SIADH 患者排尿量 < 饮水量的 40%，尿渗透压 > 血浆渗透压。本试验有一定的危险性，应选择性进行（血钠 >125 mmol/L，而无明显症状者）。 通常很难通过体格检查和尿液指标区分正常渗透压的轻度低血容量引起的 ADH 释放和 SIADH，特别是当溶质摄入减少和尿钠值模棱两可时临床病史以及表 1 的临床指标有助于协助判断。 在无症状患者中仅在诊断不确定时才应尝试输注 1L 生理盐水后观察血清钠浓度的增加，有利于诊断低血容量。对于等容性低钠血症的患者应排除甲状腺功能减退症和肾上腺功能不全。表 2 总结了 SIADH 的原因。
 临床表现 急性低钠血症是指在 48 小时内发生的低钠血症。风险因素包括术后给予低渗液体、使用噻嗪类利尿剂、使用非法药物 3,4-亚甲二氧甲基苯丙胺（也称为摇头丸）、极端运动造成的过度补水和原发性多饮等。神经元细胞体积的增加可能导致神经系统症状和严重低钠血症患者高死亡率。 症状性低钠血症患者最初可能会出现非特异性症状，如恶心、疲劳和头痛。大脑水肿最常见于血清钠水平在 1 到 3 天内下降超过 10 mmol/L 的患者。随着大脑水肿加重，症状可能发展到昏迷、抽搐、呼吸困难和呼吸停止。 慢性低钠血症发展需要 72 小时或更长时间，患者不太可能出现症状性脑水肿。慢性低渗透性刺激促使细胞内溶质外排，导致细胞体积不会出现明显的增加。在这些患者中过快地矫正低钠血症更可能诱发渗透性脱髓鞘综合征（见治疗，渗透性脱髓鞘综合征）。许多慢性低钠血症患者在急性疾病如伴有低血容量的情况下出现了急性症状性低钠血症。 最近的证据表明，没有明显脑水肿症状的轻度慢性低钠血症患者（血清钠为 125-135 mmol/L）可能存在轻微神经认知缺陷，只能通过仔细的神经认知和功能测试检测到。这些患者跌倒、髋部骨折和骨质疏松症的风险增加。 治疗 低钠血症患者的治疗取决于原因以及症状的存在和严重程度。 症状性低钠血症 具有大脑水肿症状的患者需要更快速的矫正。有症状的 SIADH 患者应用高渗盐水治疗，而真正的低血容量所致的低钠血症患者可以用生理盐水治疗。 对于有症状的患者，利尿激素受体拮抗剂（vaptans）的安全性尚未得到验证。这些药物在低血容量性低钠血症患者中是禁忌的。治疗应持续到症状缓解，并且血清钠矫正不应超过 24 小时内 10 mmol/L 或 48 小时内 18 mmol/L。 最近的证据表明，在头 24 小时内将血清钠浓度增加 4-6 mmol/L 对于大多数有症状的低钠血症患者已经足够。合并癫痫或昏迷的急性低渗透性低钠血症患者应该用 3% 盐水 100 ml 或 2 ml/kg 冲击输注，如果需要，可以重复两次。 在治疗的初始阶段，每 2 到 4 个小时至少监测一次血清钠水平。SIADH 患者输注生理盐水可能造成低钠血症恶化，因为排钠多于排水（「 脱盐作用 」），造成输注水的潴留，加重低钠血症，严重者可以造成急性脑水肿，从而引起患者的死亡；因此，对于有症状的 SIADH 患者，3% 盐水是首选治疗方法。 对于急性低钠或者慢性低钠患者伴有神志错乱、惊厥或昏迷等神经系统症状者，可静脉输注 3%-5% 氯化钠溶液 200-300 ml，可同时静脉注射呋塞米 20-40 mg，排出水分，但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。 低钠血症改善后，仍应注意限制水分，以免再发生水中毒。 静脉输注 3% 氯化钠溶液，滴速为每小时 1-2 ml/kg ，使血清钠逐步上升，症状改善。控制血钠升高速度不超过 1-2 mmol/L·h，一般初步回 125 mmol/L 左右，患者病情改善，即停止高渗盐水滴注（注意防止肺水肿和维持电解质平衡，不可应用 5% 葡萄糖溶液滴注）。 渗透性脱髓鞘综合征 在治疗的前 24 小时内，急性低钠血症的矫正超过 10 mmol/L，在治疗的前 48 小时内超过 18 mmol/L，与渗透性脱髓鞘综合征（ODS）的发生有关。ODS 的临床特征包括进行性四肢瘫痪、言语和吞咽障碍、昏迷和闭锁综合征综合征。神经系统缺陷通常是不可逆转的；因此，预防措施是必要的。 无症状的低钠血症 对于无症状的低钠血症患者的治疗取决于潜在的原因（见表 3）。在 SIADH 或容量过多型低钠血症患者中，限制液体摄入非常重要。总摄入量（包括口服和静脉内）必须小于总输出量（包括难以感知的流失），以使血清钠水平升高。 由于高血糖引起的高渗性低钠血症将随着胰岛素治疗使血浆葡萄糖水平下降，导致水分回流到细胞内。对于假性低钠血症，不需要进一步的低钠血症干预，而应按需评估和治疗高脂血症和高蛋白血症。
参考文献：The American College of Physicians (ACP) Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP) 16th， Volume：nephrology，chapter：Disorders of Serum Sodium。 |
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