近日,发表在Lancet上的一篇文章认为,治疗2型糖尿病,肥胖是重要靶标。而且,要逆转糖尿病,体重减轻必须要达到10%以上。 作者认为,之前将降糖作为治疗糖尿病的目标,但是一种下游防治方法,没有解决核心问题,也不能逆转糖尿病。 糖尿病防治理念变革 文章指出,糖尿病的治疗理念已经发生了改变,尤其是对于心血管病高危人群,预防心血管病事件成为关注焦点。近期上市的几种降糖新药,可进一步降低心梗、中风和心血管死亡风险,而且其效果在很大程度上独立于降糖。 预防和治疗糖尿病后期发生的代谢紊乱也是重点,减轻至少15%体重的益处,让其他降糖治疗望尘莫及。 世卫组织已将肥胖定义为“对健康构成威胁的脂肪异常或过度堆积”,美国临床内分泌学会则将肥胖定义为“一种以肥胖为基础的慢性疾病”。 作者认为,目前应将控制肥胖作为主要目标。减轻体重可逆转或减缓疾病进程,预防糖尿病的微血管和大血管并发症。 陈燕燕等也曾发表文章指出,体重下降 3%~5% 时,患者血糖、血压 及血脂明显降低,胰岛素敏感性显著改善。一定范围内,体重下降越多,患者获益越大。 作者指出,有些人即使只有少量脂肪,也会出现代谢并发症,因此是脂肪组织导致并发症,并非是脂肪细胞的数量致病。 比如,亚洲人得糖尿病的年龄相对较小,体重指数较低,与白种人相比在体重增加相对较少时发生糖尿病,主要原因是内脏脂肪增加与β 细胞反应不足导致胰岛素抵抗增加所致。 减肥益处多多 尽管不同种族的人群中,肥胖、胰岛素抵抗和 β 细胞功能之间的关系不同,导致了糖尿病的成因或不尽相同。但减少脂肪组织,可改善代谢,无论糖尿病是因胰岛素抵抗,还是β细胞功能障碍,减肥都有获益。 胰岛素抵抗与肥胖有许多共同的病理生理途径,胰岛素抵抗是糖尿病发病的主要驱动因素,减肥获益最大。 作者称,糖尿病的发病并非是因血糖异常。在糖尿病发病几十年前,就存在代谢异常,其特征是体重增加、中心性肥胖和胰岛素抵抗。随着β细胞功能下降,最终发展为2型糖尿病。 作者指出,如果在糖尿病前期就开始进行,就能缓解糖尿病前期,预防糖尿病;如果干预在诊断糖尿病后开始,也有可能缓解或改善糖尿病。 有专家共识建议,糖尿病的完全逆转定义为血糖正常且至少1年不使用降糖药物。但因为许多减肥方法也可直接降低血糖,在这种情况下,血糖缓解(glycaemic remission)可能更合适。 尽管如此,在所有疾病阶段,减肥的好处不仅仅是降低血糖,还包括其他代谢异常的改善,预防甚至逆转与糖尿病相关的微血管并发症,如慢性肾脏疾病。 这篇文章还以较大篇幅介绍了强化生活方式、减重手术以及各种药物等不同减重手段的效果和安全性。 生活方式改善:仅20%有效 强化生活方式改善的相关研究证明,体重减轻≥10%对糖尿病的疾病过程、糖尿病相关终点和长期并发症有益。 但通过生活方式干预的长期减肥往往效果欠佳,仅20%左右有效,也就是说,80%的人将需要额外措施来减轻和维持体重。主要原因是,肥胖不仅仅是不良生活方式的结果。 减肥手术:有效,但不能广泛开展 减肥手术可有效治疗肥胖,若能将体重长期减轻15%,可预防代谢并发症,包括微血管和大血管并发症。但对于糖尿病如此普遍的疾病,采用有创手术进行常规治疗是不可行的。 美国糖尿病学会发布的 2017 年版糖尿病医学诊疗标准将“减重手术 ”更名为“代 谢手术 ”,进一步突出手术对于肥胖患者异常代谢 的改善作用。 药物治疗:新药有前景 现有减肥胖药物和一些降糖药可以减轻体重约5%,可改善肥胖相关并发症,也可改善其他代谢异常。但也仅少数人实现了并维持了能够改善糖尿病病程的体重减轻。 使用索马鲁肽和胃抑制多肽(GIP)/胰高血糖素样肽-1(GLP-1)双重受体激动剂Tirzepatide,可在25%的糖尿病患者中实现15%的体重下降,并使在大多数患者的血糖正常。 来源: [1] Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, et al. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet, Published: September 30. |
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