WHO2022第5版急性髓系白血病分类解读

binho900 2023-06-14 发布于广东

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《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》最早由世界卫生组织于1999年发布,是目前最为权威的分类标准,二十余年来一直指导和规范着临床医生的诊治实践,是临床医生的重要专业标准。

WHO关于急性髓系白血病(AML)的分型于2008年发布第4版,2016年发布第4版的修订版,2022年发布第5版,其每一次更新背后都有庞大的循证学证据支持。在WHO分类更新的脚步中,我们可以看到整个医学及医学技术发展的轨迹。随着测序等技术的不断发展,AML的诊断由最早仅依靠形态学诊断发展至MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学)诊断,其中细胞遗传学及分子生物学的地位日渐提高;同样的,AML的分类由最早的M0到M7,发展至今需首先根据伴随的重现性遗传异常分类,若不伴重现性遗传异常根据分化程度分为微分化、未分化等亚型。

对比2022与2016 WHO关于AML的分型(表1),可以发现有许多新增的亚型,也有被取消的,确定其改动的标准为以下4条:①具有独特明确致癌机制的驱动性分子生物学或细胞遗传学特征;②不符合其他有特定遗传异常的肿瘤亚型标准;③具有明确的病理和临床特征,如对治疗的反应等;④有至少2篇由不同团队发表的高品质论文报道相关研究结果。若能满足以上4条则可成为1个单独亚型,若不能则被取消分型。

对于2022第5版AML更新的内容,有以下10点。

1、遵循最新的融合基因的描述方法

既往融合基因通常以连字符(-)或分隔号(/)描述,因这2种符号也可用于描述信号通路、蛋白复合物等其他情况,为避免不必要的误解,2021年HUGO基因命名委员会(HGNC)发布以独特的双冒号(∷)来描述融合基因。2022年第5版分类中也遵循并使用了这一规范。

2、AML伴重现性遗传异常的诊断标准中取消了≥20%原始细胞的要求(除外伴BCR∷ABL,CEBPA突变)

诊断时需注意患者形态学的改变需与分子遗传学的异常相符合,以确保该分子遗传学的异常是疾病的主要驱动因素。其中伴BCR∷ABL或CEBPA突变的患者仍需满足≥20%原始细胞的要求,其原因在于伴BCR∷ABL的AML需与慢性粒细胞白血病相鉴别,而伴 CEBPA突变的AML尚未有相关循证学依据支持该诊断标准的调整。

3、取消了“AML伴CEBPA双等位基因突变”,改为“AML伴CEBPA突变”

AML伴CEBPA突变不仅包含了双突变(biCEBPA),也包含了位于基础亮氨酸拉链域的单突变(smbZIP-CEBPA)。smbZIP-CEBPA与biCEBPA均与预后良好相关。

4、取消了“AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A”,改为“AML伴KMT2A重排”

目前发现的KMT2A相关融合基因的伴侣已超过80种,除了最常见的MLLT3,还有AFDN、ELL、MLLT10等。伴KMT2A重排的AML成人患者可表现为高白细胞、单核细胞分化倾向的临床特征,且均与预后不良相关。

5、新增“AML伴NUP98重排”

NUP98可有KDM5A、NSD1等多个融合基因的伴侣,且80%以上患者携带有FLT3-ITD共突变。NUP98重排在常规核型分析中容易被遗漏,常常需二代测序技术发现。目前研究认为NUP98重排均提示预后不良,且缺乏特异性的治疗及靶向药物。

6、两类暂命名的去留

2016版中有两类暂命名,即AML伴BCR∷ABL以及AML伴RUNX1突变。2022年更新的第5版中,AML伴BCR∷ABL成为正式亚型,而AML伴RUNX1突变的亚型被取消,因伴RUNX1突变的AML可表现为多样的分子学特征,缺乏足够的特异性支持其成为一独立的亚型。

7、取消了“AML伴骨髓增生异常相关改变”,改为“MDS相关AML(AML-MR)”

AML-MR的诊断标准需满足以下3点:①骨髓髓系原始细胞≥20%;②携带特定的分子学或遗传学异常(表2);③初发或既往有MDS或MDS/MPN病史。新版的诊断标准取消了根据形态学诊断AML-MR的相关要求,对形态学上病态造血的比例及出现的细胞谱系不再要求;对MDS及MDS/MPN既往史也不再做硬性要求;而且更新了相关分子学及遗传学异常的诊断要求。