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Melanoma 【期刊2】The Lancet（IF=202.7275） 【备注】两篇同名文章第一作者和通讯作者都是同一人 【原文链接】左下角”阅读原文“ 【研究模型/对象】 哺乳动物（人）  黑色素瘤是一种恶性肿瘤，起源于黑色素细胞。近年来，该疾病的发病率逐年上升，成为公共卫生领域面临的重要挑战。本文参考了来自Dirk Schadendorf教授发在Nature Reviews Disease Primers和The Lancet杂志的两篇同名综述文章和一些资料，对黑色素瘤的诊断和治疗方法进行了探讨。
这两篇文章涵盖了各种诊断方法、手术治疗、放射治疗、靶向治疗、全身治疗、基于细胞的治疗等多个方面，并点明了不同治疗方法在不同黑色素瘤患者中的应用效果。加强针对黑色素瘤的研究和治疗是当务之急，能够为黑色素瘤患者提供更为有效的诊断和治疗方案。 黑色素瘤是一种常见的癌症，皮肤黑色素瘤每年导致55500人死亡，特别是在西方世界，其发病率不断上升。一个主要的危险因素是阳光照射，从下图可以看出，爱防晒的国家黑色素瘤发病率更低，例如中国和周边的小国。
基因突变也被确定与黑色素瘤有关。例如，CDKN2A基因突变与黑色素瘤家族有关，而丝裂原活化蛋白激酶级联的突变是与该疾病具有最高致癌和治疗相关性的途径。 BRAF、NRAS和KIT等基因突变常与黑色素瘤有关，它们的突变类型可能有所不同，例如BRAF和NRAS突变主要出现在皮肤黑色素瘤中，而KIT突变则主要出现在粘膜和肢端黑色素瘤。 PI3K-AKT-PTEN通路和免疫检查点通路目前也被认为是治疗黑色素瘤的重要路径。此外，最新开发的程序性细胞死蛋白1（PD1）特异性抗体，如nivolumab和pembrolizumab，已被证明对黑色素瘤具有很好的治疗效果。 在治疗黑色素瘤方面，新药物如BRAF抑制剂和MEK抑制剂已被证明可以显著改善患者的预后。早期迹象表明，这些新的治疗模式也在改善患者的长期临床效益和生活质量。而晚期黑色素瘤也已经成为测试检查点调节剂的原型，这增加了长期控制肿瘤并潜在治愈的希望。此外，运动可以显著降低死亡率。 黑色素瘤的发病率和死亡率在全球范围内差异很大，早期检测和初级保健对于黑色素瘤的治疗非常关键，因为一旦黑色素瘤扩散，这种类型的癌症会迅速危及生命。 黑色素瘤的诊断 黑色素瘤是一种独特的癌症，大多数发生在皮肤表面并具有色素性。由于常见的良性色素性病变会降低黑色素瘤患者皮肤活检病损阳性预测值，并且黑色素瘤的病理学诊断有时很有挑战性，因此存在重要的诊断障碍。然而，最近发展的几个床旁技术可以辅助黑色素瘤的诊断。 皮肤镜和连续数字皮肤镜成像 皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术，可以区分黑色素瘤和良性皮肤肿瘤。连续数字皮肤镜成像可实现“痣的监测”，对于缺乏典型临床或皮肤镜特点的黑色素瘤实现基线监测，同时减少良性皮肤病变的误判。这些技术相互补充，可以提高黑色素瘤的诊断准确率，并减少良性皮肤病变的活检率。
数字人体摄影和体反射激光共聚焦显微镜 数字人体摄影可用于医务人员的随访检查，帮助识别新发或有改变的病损。而体反射激光共聚焦显微镜可以使表皮和真皮浅层可视化，并且分辨率接近组织学清晰度。将这些技术与皮肤镜检查结合可提高黑色素瘤的正确率，并减少良性黑色素细胞肿瘤的不必要活检。 自动诊断系统和分子诊断手段 自动诊断系统具有较高的敏感性和特异性，并得到医务人员和患者的一致好评。过去十年中，计算机辅助多光谱数字分析和电化学阻抗谱已处于商业性开发，作为黑色素瘤的诊断手段。分子诊断手段包括免疫组织化学染色、比较基因组杂交技术以及基因突变分析。这些技术提高了黑色素瘤的诊断准确性和预后分级能力，并可为患者提供更加个体化的治疗方案。 恶性黑色素瘤的ABCD法则 恶性黑色素瘤的ABCD法则是一种诊断早期黑色素瘤的简单方法，它通过观察和评估黑色素瘤的四个主要特征来帮助人们对其进行初步评估。这四个特征是： A：Asymmetry（不对称性）：黑色素瘤在形状上通常是不对称的，这意味着患者的一个半边与另一个半边不相同。 B：Border（边缘）：黑色素瘤的边缘通常是不规则的，比正常痣要模糊或不平滑。 C：Color（颜色）：黑色素瘤的颜色通常不是单一的，而是由多个颜色混合而成，比如棕色、黑色、红色等。 D：Diameter（直径）：黑色素瘤的直径通常大于6毫米。 这些特征结合起来，可以帮助医生和患者识别早期黑色素瘤的可能性，并尽早开展治疗，从而提高治愈率。需要注意的是，这种方法只是一个初步的评估方法，不能代替医生的专业诊断和治疗。 黑色素瘤的治疗 肿瘤的常用疗法 一般来说，手术切除、放射治疗（放疗，Radiotherapy）、化学治疗（化疗，Chemotherapy）这三种方法是经典的肿瘤治疗方法。治疗方法的选择取决于肿瘤类型、患者身体情况和癌症分期等多个因素，需要医生根据实际情况为患者制定个性化的治疗方案。
手术切除是通过手术将癌细胞切除的方法，对早期的实体肿瘤具有很好的治疗效果。但对于晚期肿瘤或存在转移的患者，手术切除可能不够彻底，需在手术后辅以放疗和化疗。放疗和化疗会对多种器官系统造成长期损害，包括心血管系统、胃肠道、肺、肝脏、肌肉骨骼系统和神经网络。 放射治疗是利用高能射线杀死癌细胞的方法，对于局部较小的肿瘤疗效较好。缺点是容易引起放射性皮炎、疲劳等放射性不良反应。 化学治疗是通过静脉注射或口服药物，杀死癌细胞的方法。适用范围广，可用于治疗各种类型的肿瘤，包括血液中的癌细胞，但可能会引起白细胞减少、恶心、呕吐等不良反应。 局部黑色素瘤治疗 手术切除是治疗临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤黑色素瘤的标准治疗方案。在计划手术时需要考虑黑色素瘤的切缘及区域淋巴结清扫方法。术前必须检测其他皮肤病变、区域淋巴结病变、卫星灶、远处转移体征和症状，因为任何这样的结果可以改变治疗计划。广泛切除的边缘依据Breslow厚度及从活检部位边缘或残留色素的测量来确定。
原发性皮肤黑色素瘤的切缘推荐 对于临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿瘤厚度及其他因素而定。部分患者行前哨淋巴结活检（SNB）。一般建议原发性皮肤黑色素瘤厚度 ≥ 1 mm 的患者 SNB。针对淋巴结阳性患者的亚组分析显示，中间厚度（1.2 mm-3.5 mm）原发性黑色素瘤的 SNB 阳性患者立即接受淋巴结清扫术（CLND）比组织学确定淋巴结复发后再行 CLND 的患者更有生存优势。 对于远处转移性黑色素瘤，需接受组织学确诊并进行完整的分期研究。再次分期检查通常包括脑部 MRI（或有静脉对照的 CT 扫描），还有全身 PET-CT 或胸部、腹部和骨盆 CT，从而获得黑色素瘤最常见转移部位的影像学数据。组织学标本至少应分析BRAFV600 是否存在突变或缺失。 对于软组织或单个内脏器官的局限性转移，多学科治疗小组应讨论确定肿瘤特性后的转移灶完整切除是否可行。然而，对于大多数患者来说，远处转移灶手术是姑息性治疗，仅在罕见情况下是治愈性的。姑息性手术或放疗常见的适应症是脑转移瘤、小肠转移后出血或梗阻、有症状的病变（皮肤、皮下组织、淋巴结或骨）。孤立转移（包括大脑）患者偶可获得术后长期控制。 转移性黑色素瘤的治疗方法具体内容如下： 1. 手术治疗： 手术治疗针对早期黑色素瘤患者，在可切除的情况下可以完全摘除肿瘤，是提高生存率的有效方法。 2. 放射治疗： 放射治疗也适用于一些不能切除的早期和局部晚期黑色素瘤患者，可控制肿瘤生长并减轻疼痛等不适症状。 3. 靶向治疗： 靶向治疗是指通过针对癌细胞表面上的某些特定分子进行干预，达到抑制癌细胞生长、扩散和杀死癌细胞的目的。其中，BRAF和MEK抑制剂和KIT抑制剂都可以用于治疗转移性黑色素瘤。 4. 全身治疗： 全身治疗是指通过输注药物来治疗全身性的黑色素瘤，包括化疗药物、免疫检查点抑制剂等。易普利姆玛和口服BRAF抑制剂、MEK抑制剂联合用药等也可用于治疗黑色素瘤，但易普利姆玛需注意不良反应。抗PD-1或PDL-1抗体在此类治疗方法中表现出高的、持久的肿瘤反应率。 5. 基于细胞的治疗： 过继性细胞治疗（ACT）涉及肿瘤抗原特异性T细胞输注，在晚期黑色素瘤患者中表现出抗肿瘤活性。 6. 其他疗法: 化疗药物仅用于其他（靶向）治疗不起作用时。白蛋白结合型紫杉醇、卡铂和溶瘤病毒（T-Vec）肿瘤内注射在一些患者中也表现出治疗活性。 启发： 1. 床旁诊断和治疗技术的发展可以提高临床医师诊断的准确率和效率，有助于避免不必要的医学操作和降低医疗成本。 2. 分子诊断技术的出现使个体化治疗变得可能，有望提高患者的治疗效果和生存期。 3. 科技的不断创新也引起对隐私和数据安全等问题的关注和思考。在应用这些技术时，需要注意保护患者的隐私权和数据安全。 4. 了解和掌握一些基本的医学知识和能力，例如如何检查自己的皮肤，可以帮助人们更好地关注自己的身体健康。 5. 黑色素瘤的ABCD法则是一种诊断早期黑色素瘤的简单方法，有利于人们对皮肤的黑色凸起进行粗略的判断。 6. 不论何种肿瘤，越早发现，越早干预都有利于防止肿瘤的恶化。早期发现肿瘤可以使医生采取更加温和的治疗方法，比如更低剂量的放射治疗或化学治疗就可以将其消灭，而手术切除也会因为肿瘤未出现转移而变得更成功。这些治疗方法都可以最大限度地减少对患者身体的损害。此外，早期干预还可以提高患者的治愈率和生存率，减轻患者和家庭的经济压力，提高生活质量。因此，定期进行体检、注意身体变化、积极接受筛查和检查等方法都可以帮助人们早期发现和干预肿瘤，预防和控制肿瘤的恶化。 文章之外： “好声音”亚军张恒远因罹患黑色素瘤,于2023年6月13日晚8:58不幸离世,年仅37岁，令人痛惜。2013年，张恒远报名参加《中国好声音第二季》，盲选阶段即以一首指南针乐队的《无法逃脱》赢得四位导师的齐齐转身。他最终选择加入了汪峰导师，后来又以一曲《青春》赢得汪峰组冠军，晋级总决赛，并最终赢得亚军。不过令很多人印象最深刻的还是他那首《夜空中最亮的星》。
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