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前言：在我近30年的胸外科临床工作中，肺癌治疗领域让我印象最为深刻的几次关键性的改变是：1、传统大开胸手术到胸腔镜微创手术；2、基因检测与靶向药物治疗肺癌；3、免疫治疗的横空出世，在部分病人中显示了不可思议的效果。多年前刚接触免疫治疗时，从金华来杭州开会，省级大医院介绍了他们使用进口免疫药物加化疗治疗非小细胞肺癌后手术，有许多病理完全缓解的病例让我第一次发现完全不同于传统化疗时的治疗效果有了初步印象。此后自己手上也有个82岁的左上肺鳞癌病人，做了两次免疫加化疗后行左上叶袖式切除，结果病理上见不到癌组织，从而有了更为切身的体会。近日又有一位右下叶鳞癌患者，经过4周期的免疫加化疗，之后进行了手术，切下来的标本中也是没有找到癌组织。这不禁让我们想，以后这类病人手术还有必要吗？到底需不需要手术了？ 病史信息：
患者于2023年2月查出肺癌，病理鳞癌，由于肿瘤局部偏晚，不能直接手术，进行了4周期的免疫加化疗，具体用药为：帕博利珠单抗200毫克D1+白蛋白紫杉醇400毫克D1+卡铂670毫克D1。 治疗前影像：
右下叶支气管开口处见到腔内新生物。
支气管腔内占位，表面不平。
紫色箭头示右中叶支气管开口处；红色箭头示肿瘤，此层已经见不到下叶管腔，已经被肿瘤完全堵住了。
上图也是肿瘤以及下叶气管腔的闭塞。
上图见下叶支气管有点看见了，在堵塞以下的地方了。中叶支气管开始分为外侧段与内侧段。
肿瘤以及相应支气管。
肿瘤靠着脊柱侧，但没有侵犯脊柱，之间有缝隙。
肿瘤旁有阻塞性炎症。
肿瘤与不张的肺在一起。
阻塞性肺不张。
阻塞性不张的肺。
主动脉弓下有稍肿大淋巴结。
上腔静脉旁也有稍肿大淋巴结。
纵隔窗见肿瘤位于下叶开口处，支气管周围有肿大淋巴结并与肿瘤融合成团。但肿瘤与心包之间有缝隙，与脊柱间也有缝隙。
上图黑色箭头示已经通畅的下叶支气管；紫色箭头示中叶支气管；病灶与下肺静脉关系密切。
下叶支气管狭窄受压，肺门淋巴结与肿瘤成团，与心包间似仍有间隙。
下叶支气管周围一圈都是软组织影，显得僵硬。
下肺静脉被肿瘤包着，没有间隙。
肿瘤以及部分不张的肺组织。
不张的肺与肿瘤混在一块。
上图不张的肺为主。
阻塞性肺不张。 治疗后影像：
下叶支气管开口变通畅了，腔内肿瘤不见了。
中间支气管分出中叶与下叶的地方，管腔通畅，内壁光滑。
紫色箭头示中叶开口；黑色箭头示下叶开口；红色箭头示原腔内病变不见了。
原肿瘤区域显得有点杂乱，但占位性病灶不明显了。
下叶支气管的段开口也是通畅与内壁光滑的。
肺静脉也露出来了，只是此处支气管血管结构有点紊乱。
未见明显占位。
未见肺不张。
主动脉弓下淋巴结与之前相仿。
腔静脉旁淋巴结与前相仿。
纵隔窗见中叶开口与下叶开口均通畅。
纵隔窗显示下肺静脉完全露出来了。
肺不张也不见了。
下纵隔基本正常的结构。 术后病理：
做了右中下叶切除及淋巴结清扫，但均未见肿瘤成分，主要是多量淋巴细胞浸润、纤维组织及血管增生，还有泡沫样组织细胞、多核巨细胞以及局灶骨化，无活肿瘤细胞。淋巴结也均阴性。 延伸学习：非小细胞肺癌新辅助免疫化疗专家共识： 1：可切除的IB-IIIA期NSCLC患者可考虑术前使用新辅助免疫治疗联合含铂双药化疗或新辅助单药免疫治疗； 2：新辅助免疫治疗暂无明确预测作用的疗效标志物，无须基于标志物指导用药，但具有EGFR敏感突变/ALK融合等疗效负性因系时须慎重使用新辅助单药免疫治疗； 3：新辅助免疫治疗推荐使用2-4个周期，每2周期复查评估以制定后续治疗计划； 4：有条件的患者优选PET-CT评估新辅助免疫治疗获益，可结合血清肿瘤标志物或ctDNA负荷监测进行评估； 5：末次新辅助免疫治疗结束4-6周后可进行手术治疗； 6：暂无证据显示新辅助免疫治疗影响手术操作难度及安全性，但须提防罕见风险； 7：新辅助免疫治疗术后须由有经验的病理医生评估及报告病理缓解情况，包括主要病理缓解(mPR)率，完全病理缓解(pCR)率； 8：新辅助免疫治疗后非进展患者，术后可继续维持免疫治疗至一年； 9：不可切除的局部晚期非小细胞肺癌可考虑尝试免疫治疗和/或化疗诱导，降期后重新评估手术可能性。 感悟： 免疫治疗目前广泛用于各种恶性肿瘤的治疗中，许多病例有非常好的治疗效果。但业内也一直在讨论与思考“如果免疫加化疗使肿瘤达到了病理完全缓解，那还有必要再进行手术吗？”。字面的理解是：标本切下来都找不到癌细胞了，那不是治愈了吗？好像不再手术也是可行的！但目前的困惑是：不手术切下来化验，如何来认定达到病理完全缓解？还有缺乏前瞻性的研究，比如分两组，依影像评估认为达到完全缓解的继续手术切除与不再手术进行对比研究，从而来评估两组的长期预后有无差别。但仍有问题是：1、如何依影像检查来认定完全缓解，即便PET检查也会仍有代谢的情况下标本中却无活性肿瘤成分的；2、不再手术的一组如果出现远处转移或复发，错失本应该得到更好治疗的，这伦理上是行不通的；3、病理上的完全缓解并不代表癌细胞已经消灭，可能只是目前的观察手段看不出来。就如野火烧过的草地，一眼望去已经没有绿色，都是焦土，但来看春天又会长出嫩芽。个人的理解是：免疫加化疗用于非小细胞肺癌的治疗，效果非常好的这些病例，是不是会与当初小细胞肺癌对化疗非常敏感，化疗2-4周期肿瘤可完全见不到，但仍在间隔一段时间后会复发相类似。如果不是这样，那难道免疫加化疗就是攻克了部分对此治疗敏感的非小细胞肺癌了？这是难以理解的！ |
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