 1. 十八项核心制度、流程4.2.2.1【1、首诊负责制度；2、三级查房制度；3、会诊制度；4、分级护理制度；5、值班和交接班制度；6、疑难病例讨论制度；7、急危重患者抢救制度；8、术前讨论制度；9、死亡病例讨论制度；10、查对制度（3.1.2.1）；11、手术安全核查制度（3.3.3.1、4.7.4.1）；12、手术分级管理制度；13、新技术和新项目准入制度（4.3.3.1）；14、危急值报告制度（3.2.3.1、4.16.1.2）；15、病历管理制度；16、抗菌药物分级管理制度（4.5.2.3）；17、临床用血审核制度；18、信息安全管理制度】 2. 实验室集中设置管理规定1.1.4.1 3. 临床路径管理与单病种质量控制工作计划与实施方案1.2.3.1 4. 临床路径管理与单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案1.2.3.1 5. 缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施规定1.2.4.1 6. 对口支援人员名单及考评相关规定1.3.1.1 7. 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的规定和实施方案1.5.5.1 8. 与基层医疗机构合作开展预约转诊服务规范、流程2.1.3.1 9. 患者转科、转诊制度与流程2.4.3.1 10. 出院患者健康教育与预约管理制度2.4.4.1 11. 知情告知制度（谈话记录包括病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知，能提供不同的诊疗方案，术前、特殊检查、特殊治疗说明医疗风险、替代医疗方案）2.4.4.1 12. 保护患者隐私权的相关制度和具体措施2.6.5.1 13. 尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施（医务人员了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯），有培训2.6.5.1 14. 转科交接制度3.1.3.1 15. 无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.1 16. 开具医嘱相关制度与规范3.2.1.1 17. 对模糊不清、具有疑问的医嘱有明确的澄清流程3.2.1.1 18. 口头医嘱的相关制度与流程3.2.2.1 19. 手术患者术前准备制度3.3.1.1 20. 手术部位识别标示制度与流程3.3.1.1 21. 危急值报告制度及处置流程3.6.1.1 22. 医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定3.10.1.1 23. 医疗质量管理督导意见书4.2.1.1 24. 危急重症患者管理标准4.2.1.2 25. 围手术期管理标准4.2.1.2 26. 输血与药物管理标准4.2.1.2 27. 有创诊疗操作管理标准4.2.1.2 28. 医院有制定、审核、批准、发布、修订、废止医疗质量管理制度的统一流程（院办室）4.2.2.1 29. 医疗风险管理方案4.2.4.1 30. 不良事件制度4.2.4.1 31. 医疗技术服务项目审批制度4.3.1.1 32. 医疗技术管理制度4.3.2.1 33. 医疗技术风险处置与损害处置流程4.3.3.1 34. 中止实施诊疗技术的相关规定4.3.3.1 35. 高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1 36. 诊疗技术资格许可授权考评组织4.3.5.2 37. 资格许可授权诊疗项目考评与复评标准 流程4.3.5.2 38. 复评和取消、降低操作权利的相关规定4.3.5.2 39. 临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组4.4.1.1 40. 临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实4.4.1.1 41. 临床路径文本和单病种质量管理标准4.4.2.1 42. 入径患者履行知情同意的相关制度与程序4.4.2.1 43. 专人负责上报单病种质量信息4.4.6.2 44. 患者病情评估管理制度、操作规范与程序4.5.1.1 45. 疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序4.5.2.8 46. 临床各级各类医务人员明确的岗位职责与技能要求4.5.3.1 47. 诊疗质量监督管理制度4.5.3.1 48. 院内会诊管理制度与流程4.5.4.1 49. 医师外出会诊管理制度与流程4.5.4.2 50. 制定与更新临床诊疗指南/规范的制度与流程4.5.5.1 51. 患者出院指导与随访工作制度与流程4.5.6.1 52. 特定患者定期随访制度与流程（根据临床/科研需要）4.5.6.2 53. 病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定4.5.7.3 54. 手术医师资格分级授权管理制度与程序4.6.1.1 55. 手术医师能力评价与再授权的制度与程序4.6.1.2 56. 患者病情评估制度4.6.2.1 57. 术前讨论制度4.6.2.1 58. 患者手术知情同意制度4.6.3.1 59. 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程4.6.4.1 60. 急诊手术管理的相关制度与流程4.6.4.2 61. 急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制4.6.4.2 62. 手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程4.6.6.2 63. 术后患者管理相关制度与流程4.6.7.1 64. 手术后并发症的防范制度4.6.7.2 65. “非计划再次手术”相关管理制度与流程4.6.8.3 66. 麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序4.7.1.1 67. 定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度4.7.1.2 68. 患者麻醉前病情评估和术前讨论制度4.7.2.1 69. 麻醉知情同意与选择、授权委托制度4.7.3.1 70. 麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2 71. 麻醉效果评定的规范与流程4.7.4.3 72. 麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程4.7.5.2 73. 术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范4.7.6.1 74. 手术中用血的相关制度与流程4.7.7.1 |
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