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学好经方，用好经方。胡冯经方体系倡导“六经来自八纲”，根据病位（表、里、半表半里）和病性（阴、阳），分为表阳证（太阳病）、里阳证（阳明病）、半表半里阳证（少阳病）、表阴证（少阴病）、里阴证（太阴病）、半表半里阴证（厥阴病）六类病证。经方辨证依据患者整体的症状反应，先辨六经，再辨方证。方证是辨证的尖端。 某男，48岁，主因“性功能差伴脱肛10年余”于2023年2月11日初诊。 患者近10年余性欲减退，勃起不坚，脱肛，曾服中药治疗效果不明显。以往从事重体力劳动（如：背砖），后因体力下降改为快递员，仍觉力不从心，边工作边治病。患者体型粗壮，皮肤较粗糙，性格外向，说话声大。刻下症：性欲差，勃起不坚，脱肛，尿频，夜尿1-2次，口微干，汗不多，纳可，胃胀，大便不成形，每日2次，眠差易醒，头晕，乏力，早晨出门流鼻涕，手足凉。苔白，脉细。 辨六经：少阴阳明太阴合病。 辨方证：二加龙牡加苓术枳汤证。 处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生龙牡各15g，苍术15g，茯苓15g，白薇12g，黑顺片18g，枳实10g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服。 2023年2月18日二诊：乏力、尿频、脱肛、胃胀减，睡眠好转，夜尿2次，大便溏日1行，口微干不欲饮，盗汗，腰痛，手足凉，迎风流鼻涕和眼泪，苔白，脉细。上方黑顺片增至24g，7剂。 2023年3月4日三诊：乏力、脱肛、尿频及睡眠继续好转，夜尿1次，有夜勃，手足凉轻，纳可，无胃胀，大便溏日1行，口干。苔白根腻，脉细。上方黑顺片增至30g，加焦三仙各10g，7剂。 2023年3月18日四诊：乏力、脱肛减轻，无尿频，夜尿0，仍流鼻涕和眼泪，口干轻，纳可，大便溏日1次，腹股沟潮湿，手足凉，恶寒，汗不多，苔白腻，脉细。一诊方黑顺片增至36g，加桑螵蛸10g，7剂。 2023年3月25日五诊：夜勃硬度可，大便溏日1次，排便脱肛可自行回纳，口干，汗不多，手足不凉，恶寒轻，鼻涕眼流泪减少，眠可，夜尿1-2次，腹股沟潮湿，乏力懒动。苔白根腻，脉细。上方去苍术，加焦白术18g，7剂。 2023年4月1日六诊：乏力减，口干，盗汗，大便溏日1行，夜尿1次，晨勃硬度差，脱肛能回纳，肛门坠胀，苔水润，脉细。上方去焦白术，加生白术18g，黑顺片增至45g，7剂。 2023年5月13日七诊：脱肛已，大便能成形，1次/天，怕冷，流涕，口干，盗汗少，夜尿1次，入睡慢，晨勃硬度稍差，肛门坠胀，乏力。苔白，脉细。上方黑顺片增至60g，加酸枣仁10g，7剂。 按语：初诊，望之体型粗壮，皮肤粗糙；闻之说话声大，喜表达；问之年轻时多从事重体力劳动且不知累，近10年感觉体能下降而选择轻体力劳动，近3年来京做快递员送外卖，常感力不从心，乏力懒动；切之脉细。初感是阳热实，细辨为阴虚寒。性功能差、乏力、手足凉为少阴表虚寒，口干、眠差为阳明里虚热，胃胀、下利、脱肛为太阴里虚寒，尿频、流涕为里有停饮，辨六经为少阴阳明太阴合病。少阴阳明合病，上热下寒，机能沉衰，宜二加龙骨牡蛎汤；太阴里饮，加苓术健胃利饮，加枳实治胃胀、脱肛。辨方证为二加龙牡加苓术枳汤证。二诊以后，逐步增加附子用量，振奋机能，并依症微调药物，患者体力增加，脱肛渐已，勃起好转，余症减轻。 体会：患者壮年，体型粗壮，皮肤粗糙，说话声大，貌似“强人”，但乏力，四逆，机能沉衰，实为虚劳失精家。《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。胡冯经方六经方证体系的理论基础是八纲，先辨病性之阴、阳和病位之表、里或半表半里，即辨六经，继辨病情之虚、实、寒、热和食、水、瘀三毒，再辨适证的方药，即辨方证。经方辨证依据患者就诊时的整体症状反应，而非其它。不能以形代症，先入为主。以八纲为理论依据，以症状反应为辨证依据，依序先辨六经，再辨方证，如此精准导航，才能做到方证对应。 二加龙骨牡蛎加苓术汤是冯老治疗男科病的常用方，辨证要点是桂枝汤证津液虚甚而陷于阴证，表虚寒，里虚热，里有水饮，辨六经为少阴阳明太阴合病。冯老指出，方中附子最好用生附子，现不可得；其次是炮附子，多数医院药房不备；再次是制附子，是我们处方常用品。制附子有问题，制的太过，药物作用下降，加量用会出现胆巴盐中毒，剂量不好掌握，相对于黑顺片，白附片稍好些。临证应用制附子，可从较小剂量开始，逐步加大剂量。凡机能沉衰者，附子大量用方能取效。苍术和白术古时统称术，《神农本草经》载：“术，微苦，温，主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年、不饥。”术，温中健胃，利尿逐湿，治胃虚有停水者尤佳。炒苍术善于利小便而实大便，祛湿除痹。生白术强于补虚，温胃生津液，专治里虚寒之大便干或排便不爽，参见《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”和174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”冯老认为，附子伍白术，不但解湿痹，且能强壮振奋机能，治组织机能沉衰所致的尿失禁、小便频数及遗精、阳痿、早泄等。 |
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