 在对《金匮要略》的内容进行总结前，首先要了解其基本内容，包括历史沿革，内容分篇及论述特点。 张仲景所著《伤寒杂病论》，于公元210年左右成书，其内容分为上、中、下三卷，上卷便是讲述六经辨证为主的《伤寒论》；中卷论述内外科杂病，下卷讲述方药及饮食，禁忌等。原书失散后，在公元270年王叔和等人通过民间流传本收集校勘，分作《伤寒论》与《金匮要略》两本，在民间广为流传。之后在宋代，由宋代翰林学士王洙交给国家校正医书局的林亿、孙奇、高保衡校订发行，现如今我们看到的便是明代赵开美翻刻宋本的内容。 《金匮要略》全书共25篇，一至十七篇论述内科杂病的成因、辨证、治疗及预后等；十八至二十二篇论述外科及妇科杂病；二十三至二十五篇论述鱼虫禽兽、果实菜谷等禁忌以及杂疗方。书中论述了杂病六十多种，条文四百余条；实载方剂225方(加上附方共248方)，药物192味。 与《伤寒论》相比，《金匮要略》所述杂病之法就要复杂的多。《伤寒论》以证言病，而《金匮》里多了很多具体的病名，如百合病、狐惑、肺痿、疟病、黄疸等等。其实归根结底，皆是论述五脏六腑的虚实问题，比如痉病，百合病，中风病等所述病机是津液虚，心肺阴虚，正气虚弱而感邪的问题；湿痹，痰饮，水气病等所述是痰、瘀、水、湿阻滞积聚的问题。后世总结此书的主要特点是“以脏腑经络病机合四诊八纲，病与证相结合的辨证方法”，这也为后世脏腑经络辩证体系立下了基础。  脏腑经络篇第一 此篇开宗明义，以五行生克理论论述了五脏之间疾病的传变关系，以及疾病的预防与治疗原则。其中疾病的预防包括：预防疾病的产生，如原文“若人能养慎，不令邪风干杵经络，适中经络，未流传藏府，即医治之......病则无由入其腠理。”；预防性治疗，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。总而言之，就是未病时，要慎避风寒，防止邪气犯体，若得病，在邪轻病浅时就要及时医治，防止疾病传变发展。而篇末两条条文，提出了表里同病，急着先治、缓者后治；以及新旧同病，在病人正气不虚的前提下，先治新病（卒病），后治久病（痼疾）的治疗原则。 经方大家胡希恕胡老认为此篇并不是仲景写的，而是晋代王叔和加上去的。《伤寒论·序》中有云：“仲景所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及”，从原文语境来看，确实不像仲景行文风格，更像是后人为《金匮》所写的一篇绪论。不过不管真伪如何，此篇也具有纲领性的意义。
百合狐惑阴阳毒篇第三 百合病含义有二：一是此病治疗以百合为主药而命名；二是由于此病为虚热浮游百脉，百脉一宗，其病举身皆痛，无复经络传次，而名百合。其成因，原文云“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”，这个悉字是错简，应该是“劳”字，劳致其病，说明此病虚多实少；结合原文所描述的症状来看，“欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”是饮食精神行为失常的表现；“如寒无寒，加热无热”是腠理功能失调的表现；“口苦，小便赤，脉微数”是阴虚内热的表现；如此看来，百合病是一种由阴虚内热引起以精神失常为主要症候的疾病。回顾《伤寒论》中提到的精神失常，有阳明里热胃中燥，胃气不和引起的“谵语烦乱”，也有桃核承气汤的“热结膀胱，其人如狂”，治疗上都是以攻邪为主；但百合病虚多实少，所以治疗上当以养阴清热为主，方用百合地黄汤；百合可以清热润肺，养阴安神，生地黄汁走血分，有清热养营，祛瘀生新血的作用，原方用泉水，取其养阴利尿之功效。 关于百合病的变证治疗，文中涉及三方：百合洗方--这是百合病口渴甚，用百合外洗来透里热，达到清热而不伤津的目的。栝楼牡蛎散--如果口渴不瘥更甚，用此方滋阴清热，生津止渴。百合滑石散--如果虚热更甚，出现发热，用百合加滑石养阴清热利小便而不伤阴。若百合病误治伤了津液，误汗者，口渴心烦更甚，则用百合知母汤补虚清热除烦；误下伤了中阳，出现呃逆嗳气，小便短赤，用滑石代赭汤养阴利水，和胃降逆；误吐伤阴导致心烦失眠、口干甚者，用百合鸡子汤滋阴安脏，定惊除烦。 狐惑和阴阳毒如今临床上并不多见，这里简单归纳一下：关于狐惑病，历来医家众说纷纭，有说是感染虫毒的，有的说是疮病，有的说是精神类疾病......从文中涉及到的方来看，有外用雄黄或苦参汤熏、洗的，这两个药都是清热燥湿杀菌的，说明体内有湿热之毒不能宣泄，下犯于前后阴；内服以甘草泻心汤为主，此方中的甘草用的是生甘草，生甘草性凉而偏泻，在泻心汤辛开苦破运转中焦痞结的基础上更偏于益气清热，说明此病是由于中焦枢机不利，升降失调，湿热虫毒不能宣泄造成的。这个“虫毒”，由于古人没有细菌病毒的概念，所以或许是真的感染了寄生虫，也或许就是细菌感染引起的疮脓溃疡，这个有待在临床上继续考证。而阴阳毒，就是一种以咽喉痛和皮肤发斑甚至全身肌肉酸痛的传染病，阴毒和阳毒，是根据病位深浅来区分：病位深，以身痛、面目青为主的为阴毒；病位浅，热症明显为阳毒。治疗用升麻鳖甲汤，散邪解毒，活血祛瘀。 疟病篇第四 疟病即如今的疟疾，《素问·疟论》言：“痎疟皆生于风”；由于古人没有细菌病毒寄生虫这些概念，故把疟疾归于夏秋之风邪侵入人体所致。疟病的主脉为弦脉，说明疟邪伏于半表半里。文中根据疟病的症状及病位不同，分为以下四种：一、瘅疟，也称热疟，以但热不寒为特征，治疗可以用柴胡汤合白虎类方加减治疗。二、温疟，以身热不寒伴有骨节烦疼为特征，治疗以白虎加桂枝汤主之。三、牡疟，又称寒疟，以寒多热少为特征，治疗以柴胡桂枝干姜汤为主。四、疟母，以腹中结块为特征，由于疟邪侵犯人体日久，耗伤气血，致痰血凝结成块，和现在的疟疾日久疟原虫破坏肝脾红细胞引起肿大是一样的。治疗用鳖甲煎丸来扶正祛邪，化癥消积。  中风历节病篇第五 中风和历节病同篇论述，主要是其皆因正气虚弱和感受风邪有关，都有四肢关节麻木不仁、不利等气血运行不畅的症候。 中风病与《伤寒论》中的太阳中风不同，是一种以口眼歪斜，半身不遂或昏迷为主的疾病，与现在的脑血管意外基本相同。其成因，原文前两条描述的很清楚：是由于人体正气虚弱，营卫不和感受风邪后，正邪相搏，正气无力驱邪，络脉空虚，营血运行受阻，出现或左右，或上下肢体麻木不遂等症。如果只是出现肢体麻木，肌肤不仁，此为邪在经；若昏迷不识人，不能言语，口吐涎沫，则为邪在脏腑。中风的治法，当以补虚为主，兼以祛邪。总结文中几张附方：侯氏黑散在补益气血的基础上，重用祛风药，主治痰瘀化热夹风证；风引汤以重镇潜阳为主，主治肝阳上亢，热极生风，风邪内动之证；续命汤主治风痱，《千金方》中把中风分为四种类型--偏枯为半身不遂，风痱为四肢不收，风痹为身体不仁，风懿为吞咽及构音障碍。方中在参、归。芎、草等补益气血的基础上，用麻黄桂枝温散宣通，升降气机使血脉畅通，经气流转，清窍通利；千金三黄汤可以看做是程度较轻的续命汤证；近效术附汤治风虚头重眩，以虚为主，故用温补祛湿之法。 历节病是以多关节疼痛，甚至肿大为主症的疾病，因疼痛遍历多个关节，故称历节病，与如今的类风湿性关节炎、痛风性关节炎等类似。其成因是由于素体肝肾不足，汗出腠理疏，再感湿邪而致，所以治疗历节病应以补肝肾，通血脉，祛风湿为主。文中涉及两方：风湿痹阻关节，以风为主，用桂枝芍药知母汤祛风除湿，通阳行痹；以寒邪盛、疼痛为主的，用乌头汤温阳散寒止痛。 血痹虚劳病篇第六 血痹，《素问》云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”，从原文来看，是素体气血虚弱之人，感受风邪，导致阳气闭阻，血行瘀滞，因而出现身体局部麻木不仁，肌肉筋骨酸痛之证。治疗主方为黄芪桂枝五物汤。此方是桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成，桂枝汤解肌通阳调营卫，加黄芪补气，使营血得气而行；甘草过于滋腻恐阻碍通血脉故去之，重用生姜，一是加强宣散寒邪，二是振奋脾胃阳气防大枣补津液过于滋腻。 虚劳病由劳伤所致，包括“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”，由于饮食不节，起居失常，或病后失调，精血能量被耗，引起诸多以五脏气血阴阳虚损为特征的疾病。文中涉及的方较多，简单归纳如下： 桂枝加龙骨牡蛎汤治失精家，这里的失精提示了精血俱不足，脉象是极虚芤迟，极虚，细数也；芤是亡血失精之脉；迟主阳气虚衰。精气虚损，故目眩脱发，阴损及阳，所以有阴头寒、下利清谷等症。此方以桂枝汤原方调和阴阳，加龙骨、牡蛎固摄阴精，潜阳入阴，使阳能固摄，阴不外泄。天雄散也治失精，以阳虚宗筋弛纵为主，故方中重用壮阳健脾培精之药。小建中汤治阴阳两虚以腹痛为主，故以桂枝汤建中调阴阳，倍芍药敛阴下行腹部，加饴糖缓急止痛。薯蓣丸治虚劳兼挟风邪外感，此方用药驳杂，如今不常用，但其扶正以祛邪的治法对于体虚之人感受外邪尤为适合。酸枣仁汤治疗阴血不足引起的烦躁失眠，阴血亏虚则生内热，虚热内扰心神而致烦扰不得眠，故临床应可兼见口苦口干，头晕目眩，舌红少苔或薄黄，脉弦细数等症；故方中重用酸枣仁养肝阴，知母清热除烦，茯苓川芎甘草解郁安神宁心，临床上茯苓可换茯神更佳。大黄蛰虫丸为缓中补虚之药，治疗虚劳兼有瘀血内结之证。  肺痿肺痈病咳嗽上气篇第七 此三病同篇论述，因其病位相近，都在肺脏及胸膈；症候相似，都有咳嗽、咯痰（金匮中没有“痰”名，言“浊唾涎沫”）。 肺痿，指肺叶痿弱不振，以咳嗽，吐涎沫为主症。原文云“热在上焦，重亡津液，故得之”，此为虚热型肺痿，是由于汗吐下或消渴伤津，虚热内生，灼伤肺脏，咳久伤阴致肺叶痿弱。原文没有写主治方剂，根据症状来看，可以用后面的麦门冬汤加减治疗。若咳嗽轻，吐涎沫重兼目眩、小便数者，此为虚寒型肺痿，用甘草干姜汤温肺散寒饮治之。 肺痈是风热邪毒犯肺，热雍肺脏，灼伤血脉而成痈脓，多为实热证。根据病机及病位浅深可分为三个阶段：一是表证期，风热犯肺，出现恶风发热，咳痰黄稠；此时风热未伤及血络，只是伤津炼液成痰，应速以辛凉清热之药救之，临床可用《温病条辨》中的银翘散合《千金》苇茎汤来治疗。苇茎汤这张方子我自己试过，一次外感误治，导致邪气入里化热雍肺，出现咳喘、咳吐黄稠浓痰，口中腥臭，伴口渴咽痛，当时用了苇茎，芦根，冬瓜仁，生苡仁，桔梗，鱼腥草数味药，仅服三剂便喘停嗽止，疗效甚佳。二是雍肺期，此时热毒雍肺，肺气被迫，出现咳吐浊痰，胸痛，喘不得卧；治疗以葶苈大枣泻肺汤攻之，逐胸中热痰，通泄肺气。三是溃脓期，此时毒热灼伤血络溃脓而出，出现“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”，正气被伤，不能以猛药攻之，故以桔梗汤开热毒壅滞，化解痈脓。 咳嗽上气病如其名，是以咳嗽而喘气上逆的病证，有虚实之分。原文云“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大”，为上气虚证，从症状来看，以脾肾两虚为主，故治疗应温肾阳兼健脾利水，可以用真武汤加减治之。而上气实证，名曰肺胀，表现为“喘而躁、欲作风水”，其成因是由于病人素有里饮，又感受外邪，肺失宣肃，通调失职，使咳喘吐痰之症更加明显，甚有烦躁（气郁化火）的表现。其治法为“发汗则愈”，使上焦水饮随外邪从汗而解。原文中关于上气病论述了很多方，归纳如下： 一、寒饮郁肺证，表现为咳而上气，喉中水鸡声，是寒饮郁肺，阻碍气道所致，治疗用射干麻黄汤宣肺散寒，降逆化痰。二、痰浊雍肺证，类似于上面讲的葶苈大枣泻肺汤证，都是痰浊雍滞使肺气不利，出现不能平卧，治疗以皂荚丸扫拔浊痰。《经方实验录》云：“夫甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，皂荚之消胶痰，可称鼎足而三”，说明此三药攻消甚猛，所以服用时都要用枣汤送服，以防药伤正气。三、饮热迫肺证，表现为咳喘，目如脱状（充血、眼突），脉浮大。上焦饮热互结，热重于肺，病势急，故以越婢加半夏汤，用大剂量的麻黄石膏，宣发水气，兼清表里之热，加半夏化痰降逆，使得饮热清而肺气通利。四、寒饮挟热证，此为外寒内饮，饮郁化热，饮重于热之证，故以小青龙汤化饮解表，加少量石膏兼清热除烦。此方临床治疗哮喘，哮鸣音重，咳痰清稀，口不渴，兼有烦躁难卧者疗效甚佳，少时哮喘，中医老师用此方治疗过，故印象极为深刻。五、虚火咳逆证，表现为咳喘气逆，咽干痰难咯，是由于胃津消灼，虚火上炎，耗伤肺阴所致；用麦门冬汤清养肺胃，下气降逆。总之，临床要分清寒热，以及表证和痰饮的轻重关系，是治疗咳嗽上气病的要点。 奔豚气病篇第八 奔豚病就是患者自觉有气从腹部上冲胸部、咽喉的一种疾病。《难经》云：“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下”，与文中“从惊发得之”不谋而合。肾主恐，说明奔豚病的主要是因为为惊恐伤肾，下焦阴寒水气上逆而成。原文涉及三方：奔豚汤方证，为情志不遂，致肝经郁热，少阳枢机不利，升降失调，热随冲脉上逆，出现气上冲胸、腹痛、往来寒热的症状；治疗用半夏生姜化饮降逆为主，芍药甘草敛阴柔腹，甘李根白皮、黄芩清热降逆，当归、川芎疏肝养血，而葛根虽为升阳药，《本经》言其“起阴气”，可以生津入脾胃，调畅脾胃气机，起阴而助降冲气。桂枝加桂汤和苓桂枣甘汤都是治疗心阳不足不能下温肾水，致下焦水寒乘虚上泛，前者是由于桂枝汤证误汗所伤，病情较重，故加二两桂枝以平冲降逆；后者病情较轻，只是“欲作奔豚”，故以健脾固土制水为主。  胸痹心痛短气病篇第九 此篇实际上论述的是胸痹和心痛两个病证，而短气是指“气不足以息”的一个兼症。胸痹是以胸膺部痞闷疼痛为主；心痛是以心前区和胃脘部疼痛为主，二者病位相近、症候类似，病机相同，故合篇论述。 胸痹和心痛的病因病机，原文围绕着“阳微阴弦”来论述，脉象上看，寸为阳，主上焦；尺为阴，主下焦。阳微即上焦阳气不足，阴弦为下焦阴寒内盛；由于上焦阳气不振，下焦阴寒邪气乘虚上犯胸阳，凝聚于心胸胃脘部，痞塞阳气升降道路，故引发胸痹和心痛。故治疗上，首当扶阳气，其次祛阴邪。文中涉及方剂较多，下面按照主治病证来归纳： 胸痹主症为喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟是胸阳不振，关上小紧数为邪气淤滞之象，治疗用瓜蒌薤白白酒汤；方中的薤白味辛温，能升清阳拔肾气，温中散结，栝蒌实能祛胸中痰邪，降浊阴，加上白酒（即米酒）取其升散之力，使气升质降。若心痛彻背，不得卧者，这是痰浊尤甚，加半夏加强化痰降浊之功效，即为瓜蒌薤白半夏汤。若是胸痹以心中痞，痞气上逆至胁肋，使胸脘痞闷不舒为主症，要辨明虚实；实证以枳实薤白桂枝汤通痞塞之气，虚证用人参汤补中焦脾阳以制浊阴上逆。若胸痹以胸中气塞、短气为主，用茯苓杏仁甘草汤或橘枳姜汤下气散结治之；前方偏甘淡，比较适合短气明显者，后方味苦辛，宽胸之力较强，更适合胸中气塞明显者。若胸痹缓急，即一会急一会缓者，此为阳气不足，又有湿邪痹阻气机，迁延不愈，这种情况常常随着气候而变化，治疗用薏苡附子散，温阳化湿治之。 心痛的证治主要涉及两方，桂枝生姜枳实汤治疗心悬痛，是由于心中阳气不振，痰饮邪气上犯心胸，出现心中痞结不舒，如悬空样作痛；故用桂枝配生姜温通心气，除心中痰饮，加枳实利胸，开结散气。乌头赤石脂丸治疗心痛彻背，背痛彻心之证，此为心胸阳气孤绝，阴寒内盛，充斥心胸部所致，故治疗用乌头、附子、蜀椒、干姜这些辛温猛药振复阳气，拔除心胸阴寒之邪，因大量热药容易外散，故加一味赤石脂收敛下行，兼能养心。 文末的九痛丸，治疗九种心痛。《千金方》言九痛包括“虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。”方中用药较猛，主要以祛瘀为主，所以治疗的心痛应该是素体正气充足之人因外部因素，如落水冷积，或失足跌扑造成突然性的心痛。 |
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