运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症）的诊断、鉴别诊断

肌萎缩侧索硬化的诊断、鉴别诊断

肌萎缩侧索硬化的诊断目前依旧是仰赖病史，且疾病早期和不典型病例需与多种疾病相鉴别。本文综述了目前国内外肌萎缩侧索硬化的诊断标准，常规需要鉴别的疾病以及鉴别要点，为临床诊断和鉴别诊断提供参考。

肌萎缩侧索硬化症(ALS)又称路一盖里格氏病(LouGehrig’s disease)。ALS是一种病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束的慢性进行性变性疾病。临床表现为上下运动神经元合并受损的体征，是慢性运动神经元病(MND)的最常见类型。本文主要讨论ALS的诊断和鉴别诊断，供临床诊断ALS参考。

ALS的诊断

早期诊断除了可能让患者能尽早接受治疗外，及早进人多方位的疗程对于患者及家属的身心状态也可提供较好的照顾。在当前诊断过程中，早期诊断的关键是尽早开展电生理检查，它可以发现广泛失神经支配的证据。ALS诊断的逻辑过程是发现肌无力，通过病史和体检确定为神经系统疾病，排除其他可能的原因后确诊为ALS的。由于疾病的诊断完全依赖于临床，因此要注意不断地评估诊断。

目前ALS的诊断运用比较广泛的诊断标准是由世界神经联盟于1994年在西班牙的EIEscorial所订的EIEseorial ALS国际诊断标准；

 ALS的国际诊断标准

ALS国际诊断标准必须要有：临床、电生理或病理的下运动神经元病变征象，临床的上运动神元病变征象，病征在同一区域恶化或扩展至其他区域。必须排除:可解释临床症状的其他疾病的电生理异常，可解释临床症状的其他疾病的影像异常。

诊断分类：确定的(definite):三区域出现上运动神经元及下运动神经元症状。很可能的(Probable)：上运动神经元及下运动神经元症状在2个区域出现且上运动神经元症状高于下运动神经元症状。可能的(possible)：上运动神经元及下运动神经元症状在一区域出现或上运动神经元症状在2个或3个区域出现。可怀疑的(suspec-ted)：下运动神经元症状在2个或3个区域出现。上运动神经元及下运动神经元的症状包括：上运动神经元症状：如精细度变差，肌力减退，痉挛，病理反射，弯曲痉挛和假性延髓麻痹征象；下运动神经元症状:即肌力减退，肌肉萎缩，反射降低，肌肉颤动和易抽筋。ALS侵犯的不同区域包括延髓部、颈部、胸部和腰骶部。以肢体无力为起始表现的占80%，以延髓症状如口齿不清、吞咽困难和流口水表现的占20%。起始时的萎缩通常是没有症状的，不过渐渐地萎缩与无力会愈来愈厉害。有时在这些症状出现前会有易抽筋及肌肉跳动的情形，上肢的症状一般比下肢更容易被注意到，当四肢中的一肢出现症状后，通常对侧的肢体会接着出现，然后再扩展至其它的区域。眼球运动及大小便功能通常不受影响。患者通常也会注意到有易疲劳及体重减轻的现象。

ALS的国内诊断标准

我国中华医学会神经学分会参照世界神经病学联盟的意见提出了下列诊断标准。第一，必须有下列神经症状和体征:下运动神经元病损伤的特征(包括临床表现正常和肌电图异常)；上运动神经元损伤的特征；病情逐渐进展。第二，根据上述个特征，可作以下3个程度的诊断:肯定ALS，全身4个区域(脑、颈、胸和腰骶神经支配区)的肌群；3个区域有上下运动神经元病损的症状和体征。拟诊ALS，在2个区域有上下运动神经元病损的症状和体征。可能ALS，在1个区域有上下运动神经元病损的症状和体征，或在2-3个区域有上运动神经元病损的症状和体征。第三，下列依据支持ALS诊断:1处或多处肌束震颤；肌电图提示神经源性损害；运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅降低；无传导阻滞。第四，ALS不应有下列症状和体征:感觉障碍体征；明显括约肌功能障碍；视觉和眼肌运动障碍；自主神经功能障碍；锥体外系疾病的症状和体征；阿尔茨海默病的症状和体征；可由其他疾病解释的类ALS综合征的症状和体征。第五，ALS需与下列重要疾病鉴别:颈椎病；脊髓空洞症；多灶性运动神经病；进行性脊肌萎缩症；运动轴索性周围神经病；副肿瘤性运动神经元病；平山病；脊髓灰质炎后遗症；其他。第六，下列检查有助于诊断:肌电图，包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定，胸锁乳突肌检查；脊髓和脑干MRI检查；肌肉活检

神经系统疾病的诊断包括定位和定性两个方面，定位是确定病变的部位，即解剖诊断；定性是决定病变的性质，是病因诊断。定位和定性诊断都是根据患者的病史和体格检查的结果，结合实验室检查和辅助检查的发现，对患者的临床资料加以综合分析而得出初步诊断。神经系统疾病诊断的临床思维应遵循以下步骤：

（1）定向诊断 

强调机体的整体性原则，确定诊断方向。神经系统疾病的主要临床表现有运动障碍、感觉障碍，如瘫痪、抽搐、疼痛等，也有意识障碍、语言障碍和精神症状等高级神经活动失常。要注意区分这些症状体征是神经系统本身疾病所引起，还是内科或者其他科疾病引起的神经系统并发症，或是骨、关节及周围血管结缔组织等疾患引起的运动感觉障碍而类似神经受累。因此，要全面地了解病情，从整体观点确定疾病所累及的系统。

（2）定位诊断

主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，用神经解剖学知识进行分析确定。在进行定位诊断时应注意以下几点：病史中所提供的首发症状往往提示病变的始发部位，对定性也有帮助。定位时要注意首先明确病变为单一病灶、多病灶或弥漫性病变。局灶性病变仅累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹、急性脊髓炎、脑肿瘤和脑出血等。多灶性病变累及神经系统的两个以上的部位，如多发性硬化、视神经脊髓炎、麻风时多数周围神经被侵犯。弥漫性病变通常指对称地侵犯两侧周围神经或脑的病变，如急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、病毒性脑炎、中毒性脑病、代谢性脑病等。通常必须首先考虑一元论的原则，即尽量以一个病灶来解释一个病例的症状体征，如无法解释才可考虑多灶性病变或弥漫性病变。应确定神经系统损害的水平，即病变是周围性或中枢性？如为周围性是属肌肉、神经-肌肉接头或周围神经病变？如为中枢性是属脊髓或脑部病变？如为中枢性需进一步确定是幕上或幕下、左侧或右侧及其具体病变部位，如大脑的额叶、颞叶、枕叶或小脑的半球或蚓部等。

（3）定性诊断

须特别注意：起病的缓急和病程特点，即是急性、亚急性或慢性发病，急性起病者还须注意其起病速度的急缓，如卒中发病的起病速度是以数分钟或数十分钟来计算的则可能为脑出血，如其症状达到顶峰的时间为十余小时或1-2天则可能为脑梗死。病情是进行性加重，如肿瘤或变性病；抑或稳定后逐渐好转，如急性脑血管病或中枢神经系统炎症；或者是周期性发病，如癫痫、偏头痛和周期性麻痹等。选择某些必须的实验室检查和其他辅助检查，以进一步确定病变的性质。神经系统几类主要疾病包括：

感染性疾病：急性或亚急性起病，多于数日发展至高峰，伴有感染的证据，应有针对性的进行血清学、脑脊液、微生物学、寄生虫学和病毒学等有关检查。

外伤：有确切的外伤史，急性起病即达高峰。也有经过一定时间后发病者，如外伤性癫痫、慢性硬膜下血肿等。

脑血管病：急骤发病，应注意心血管系统情况及脑血管病的危险因素，如高血压、心脏病、动脉粥样硬化。糖尿病、高胆固醇血症、大动脉炎和血液病等；也须注意以往是否有心肌梗死、短暂性脑缺血发作史。对疾病定性诊断和治疗均有一定的指导意义。

肿瘤：起病多较缓慢，症状逐渐进展并加重，颅内肿瘤伴有神经系统受损的定位体征和颅内高压症，表现为头痛，呕吐、视乳头水肿等。脊髓肿瘤可表现为脊髓压迫症和脑脊液蛋白-细胞分离等。颅内肿瘤还要注意周身其他部位癌肿向中枢神经系统转移的可能性。进行CT、MRI及其他相应检查是必要的。

遗传性疾病：多于儿童或青春期发病，应注意询问家族中有无相似疾病的患者，要辨别其属于常染色体显性遗传、隐性遗传或散发病例。

代谢和营养障碍：发病缓慢，病程较长，多在全身症状的基础上出现神经系统症状。某种代谢或营养障碍常引起较固定的症状，如维生素B1缺乏可引起多发性神经病或Wernicke脑病，B12缺乏可致亚急性联合变性，糖尿病可引起多发性神经病，尿毒症、肝硬化和肺心病等均可引起脑病。有的代谢病也是遗传性疾病，如肝豆状核变性（Wilsion病）应查血清铜和铜蓝蛋白。Refsum病表现为多发性神经病、色素性视网膜炎、共济失调、神经性耳聋等，并有植烷酸合成障碍，可检查血中植烷酸证实。

先天性畸形：如枕颈部畸形、小头畸形和骶椎裂等。病变在胎儿期已发生，可在幼童期出现神经症状。随年龄增长病势逐渐达到高峰，以后病情可有停止的趋势。

脱髓鞘疾病：可急性或缓慢起病，体征指示中枢神经系统有多数病灶，病程中常有缓解复发，也可呈进行性加重，没复发一次病情则有所加重。

变性疾病：神经系统的变性疾病较为多见，特点是起病和进展均较缓慢，有好发年龄，多侵犯神经组织的某一系统，如运动神经元病（肌萎缩侧索硬化，ALS）侵犯上下运动神经元，Alzheimer病和Pick病则侵犯大脑皮质。