第08讲 总论：方剂的组成和变化（二）

第08 讲 总论：方剂的组成和变化（二）

好，同学们，我们上课了。

　　上节课讲到在遣药组方阶段很关键的两个环节，一个是把握方剂组成的基本结构，就是君臣佐使的规律，第二个是配伍技巧。

　　在这章当中，第一节我们重点讨论方剂的配伍目的。配伍这两个字，配，它有组织和搭配的意思，把药物组织、搭配成一个方剂。伍呢，有队伍、序列的意思。那作为配伍来说，我们是利用药物的功用各有所长，因为药物既是作功效的，彼此之间功效各自都有各自的特点，这种特点它各有所长，各有所短，所以要通过合理的组织、合理的配伍，能够调整它药性的一种偏性，制约它的毒性，减缓它的毒性，增强它的原有功能，或者改变它的原有功能，消除、缓解它对人体的不良因素，发挥它的作用有相辅相成的，有相反相成的，这种综合作用，使各具特性的药物群体组合成一个有机整体，以符合辨证论治的要求。总的目的是符合辨证论治的能够针对病机、体现治法的要求。这样的一种运用药物的整合过程，中医学称它为配伍，这是配伍的一种含义，用药物通过配伍组合成方剂，具有一种相辅相成或者相反相成，产生这样的综合作用，这样使得全方成一个有机整体，符合辨证论治，符合针对病机、体现治法的这个基本要求。这是对通过药物配伍成方的一个简要的归纳。

　　那我们就要讨论一下单味的多功效的中药。中药大多数都是多功效的，虽然单味药从现在观点来看含有多种成分，而且你在制剂过程当中，比如说汤药，煎熬过程当中，它各类成分彼此还会发生作用，那它这个功效，多功效的发挥方向，我们需要的往往是部分功效，那样呢，怎么控制这个功效发挥方向是一个很值得研究的问题。

　　那么药物功效发挥方向的控制因素，第一个就是配伍环境，这个很重要的，是个配伍环境。那配伍环境就是说药物通过配伍将控制它功效往某个方面去发挥，控制它的功效向某个方面去发挥。这里例子非常多，我们上节课谈到的，黄柏，配伍苍术以后它就可以治疗湿热痹证、湿热痿证等等，通过配伍知母以后呢，那又擅长于清虚热，降虚火，就成为一种滋阴降火的基本结构，或者说常用的一种组合。这就是通过配伍环境控制它这个功效发挥方向。当然单独用这个药有没有这类作用呢？有些实验当中证明也会有。但是呢，就是说你通过这种配伍以后，控制它向这个方面特别发挥一个擅长的特点。比如像柴胡，我们常说它三大功效。它发散是一个解表药，同时它疏肝理气，又能够升举清阳。那我们发散的时候往往配伍，它配的，比如说柴胡、川芎相配，川芎也能发散，由于柴胡的发散的层次那要比像麻黄、桂枝、羌活这一层次深一些，所以柴胡往往提它为解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪，它的发散是散半表之邪。像羌活这一类，它作用于太阳，散表，那层次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是说，如果说和川芎相配，又兼顾到气血并调，那又能够通过散表联合起来止痛作用较好。但对柴胡的止痛作用应该是《五十二病方》就认识到了，但是后世逐渐地，通过《伤寒论》以及以后的对半表之邪的发散这么固定下来。柴胡配防风，这一类羌防类的，那它基本上就是说方向就定的走向发散方向，控制向发散方向为主。作为疏肝理气，涉及到肝脏，针对了肝气的郁结，或者肝气气机运行不畅，用它疏肝要考虑到肝脏的一个生理功能，肝脏的特性。古人强调肝为刚脏，喜阴用阳，特别强调阴阳的平衡，特别害怕阴血不足造成的阳亢，因为肝脏的一个生理特点，李中梓在《医宗必读》里讲“肝，东方之木，无虚不可补，补肾即以补肝”，他的意思肝多实证，当然反过来“北方之水”，指的肾，“无实不可泻，泻肝即以泻肾”，那就是说肾多虚证肝多实证。那肝没有虚证吗？我们说肝血不足、肝阴不足。实际上肝血不足从治法上大多数是从益气生血，或者补肾精的精血互相转化来治，而肝阴不足往往则和肝肾阴虚用滋水涵木的方法来治，直接补肝的方法很少使用，补肝虚。你就拿四物汤一类里面的结构，熟地滋补肝肾，带有滋水涵木的特点。肝多实证，为什么强调它多实证呢？肝以疏泄为功用，藏血为体，体阴用阳，强调两者协调平衡。如果说肝的功能衰弱，疏泄不及，按其他脏器来讲，疏泄功能的衰退是属于一种虚证，但肝脏的疏泄不及，它往往表现形式是以实证形式表现出来，而且很容易向实证方向转化，肝气郁结不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降表现出来的胁肋胀满、情志不舒等等这些，都有一种实证的特点，而且很快郁而引起气机上逆，或者郁而引起化热、化火，之所以认为肝多实证。当然，阴血如果不足也会造成肝的阳亢。所以特别强调肝为刚脏，体阴用阳，强调阴阳平衡，强调阴阳的平衡问题。因此用在疏肝的方里面，柴胡一般都要用柔肝养血相结合，所以柴胡配芍药就形成了调肝的最基本的结构。从汉代张仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，当时用于外邪侵犯人体，在入里过程当中郁遏人体阳气，使阳气不能布达四肢，造成的阳郁四逆证，当时是主要用于这个方面。到后来，宋金元以后，这种结构就转化为治疗脏腑方面的肝阴阳失调的调肝的基本结构，四逆散大多用于肝脾失和。柴胡、芍药是调肝的一种基本结构，因为柴胡恢复它的疏泄，芍药针对藏血，阴阳双向调节，符合肝脏生理特点，所以你说要用柴胡疏肝，不管是四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散，很多结构都是体现了柴胡、芍药的并用。这个结构是调肝的一种基本结构，这个配伍环境下决定了柴胡向疏肝方向，这个功效向疏肝方向发挥，所以它有一个配伍环境的一个决定。所以你不能说就写个柴胡，它有没有理气作用？它有理气作用，但是你在针对肝脏的恢复它疏泄这方面的疏泄肝脏气机应用当中，针对肝脏生理特点，充分考虑到疏泄和藏血兼顾才是一种理想的组合。柴胡用来升举清阳，升举清阳多和升麻相配，这里面它也有它的一个作用机理，因为作为升麻、柴胡来讲，认识过程，历史上有个过程，我前面说了，在仲景时代，这柴胡认识到它止痛，这是从《五十二病方》开始就认识的，从《伤寒论》的用法，一直到，以及同时代《神农本草经》都没有提到柴胡的升举问题，都没提到升举问题。那像升麻来讲，升散很早认识到了，仲景方里开始用它的升散。在唐代，（对）它的清热解毒非常重视，（对）升麻清热解毒（的作用）很重视。到了金元时代，升麻、柴胡的结合认为是一种升举的，特别是对虚证升举的理想结构。当然有些（方子），像普济消毒饮这些用升阳散火，联合用也有的，但是从对脏腑气机的升举来讲，它是根据中医基础理论来的。李东垣是强调补脾的，补脾胃，补土派。作为人体的气机升降来说，整个的五脏六腑形成一种整体平衡和各系统自身的平衡，有这两个特点。

　　人体气机升降中间有三组主要矛盾，一个是心和肾，肾藏精，心藏神，心神可以控制肾精，如果心神发生问题了，也可以引起肾精的变化，心动则神摇，神摇则精泄。我们很重视在这个心肾相交当中，对心神、肾精的一种调节。精和神它本身是生命的基本物质，以及生命活动外在的很重要的表现和控制因素，所以把它叫做升降的根本。古人说心肾，心火下交肾阴、肾水上济心火。它这里的水火，本质上是心神。这个问题说起来就复杂了，心火怎么是主要反映心神呢？人体之火有两把火，一把是肾藏的，叫相火、命门之火；一个是心藏的君火，君主之官，它这个火是君火。古人的形容，古人朴素地认为火对于人类非常重要，最基本的两大功能，一个是属于温热功能，能量，能量来源，热力来源，所以说五脏之阳气，非此不能发肾阳，命门之火，是全身热力来源；另一把火也是非常重要的，是对外在世界的一种反映能力，君火，所以比喻火是藏在心中的，比如心窍。心，形状像个荷花，还没开放那种荷花，莲花，你看那菩萨都是坐在莲花宝座上的，那这个就是表示佛祖心中留，心里面有个窍，心窍，那火通过心窍照出来，照到什么就反映到什么，所以人的君火的作用“涵藏于心、烛照万物”。这个“烛照万物”能对外界正确的反映，不正确就产生两种可能，反映错了，那是神志错乱了；还有一种可能，照不出去了。照不出去就两个原因，一个原因火慢慢地物质基础不够，要灭了，虚证，精血不足了，物质基础不够了，你手电筒里没电了；还有一种可能是什么？心窍被闭上了，照不出去了，那就是说，比如说不管寒热之邪蒙蔽心窍，当然还由于封建时代的意识，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外围的那层，也叫心窍，那是烛照万物的，直接那个窗口，照出去那个口子，蒙蔽住了。由于心要清净，最怕秽浊，所以凡是神志昏迷，神志异常，兼挟痰浊、秽浊越多昏迷程度越深。昏迷程度越深，开窍当中，豁痰开窍辟秽这一类药就用得越多。单纯的热邪，邪热蒙蔽，从昏迷深度来说，不如这种痰热蒙蔽、痰浊蒙蔽。这就是这个心火下交肾阴失职的君火，出现心神对肾精的控制（失职）。肾精、肾水要上济心火使心火不亢，心火下交肾阴，使肾水不寒，形成了一种升降的对立统一，所以治疗很多心肾病变采取交通心肾、交通水火，水火既济这些方法。这是升降的根本，涉及到生命的最基本物质和最基本的控制能力。

　　人体升降第二组矛盾呢？脾胃。脾胃把它称之为升降之中轴，有的叫中枢，过去叫轴，每个车上都有一根轴，这根轴是起什么作用，起平衡作用。脾主升清，胃主降浊，由于它在中焦，所以这一个升降涉及到全身的升降的一种平衡，全身升降的一个平衡，所以其他脏器的失衡往往影响到脾胃的升降的失衡。这是第二组，升降，叫它升降之中轴。

　　第三组是肝肺。肝肺是升降之外轮，外面两个轮子。肺其位居上，其位居上的它以降为主，虽然它宣发向上向外，肃降向下向内，自身形成对立统一，在整体中它又是以降为主，因为它的降，它才能够使得人体气血津液由上达下，下行，既能通调水道，又能助心行血。肝居于下焦，下焦主疏泄，广义的疏泄包括了向上向外的升发，包括了向下向内的疏泄，狭义疏泄。这名词它有一个广义狭义啦。所以这一点，疏泄、升发构成了肝脏自身气机升降的平衡。同时在整体当中，肺的肃降、肝的升发又形成一个整体的平衡。在生理上大家都有这个体会了，你想，两个人一生气吵架了，肝的升发太过，大家一劝，不吵架了，吵架停止了，气喘还在不断地进行，为什么？肝脏升发太过了，肺气降不下来，这样两个对立统一互相有个制约问题。如果肺气不能正常肃降，降不下来，升发也会异常，你感冒风热了，可以头痛目赤，肝升发太过，肺气（不降），在咳嗽啊，肺气降不下来，降不下来制约肝的升发，不够它就升发太过。咳喘的病人会胸闷，肝疏泄会（受到）影响，所以我们在治疗咳嗽，你看很多用药里面，桑菊饮，桑叶和菊花在里面做君药，说它疏散风热，疏散风热药太多了，大家看中药学上的疏散风热的药很多，为什么偏偏选这两个？这两个药归经都是既归肺经又归肝经，既能够清肺、肃肺，清肺包括疏散风热，这个肃肺，肃降肺气，止咳，又能够清肝、平肝，又能清肝、平肝，所以今后学到桑菊饮和羚角钩藤汤，体会一下两个方里都用桑叶、菊花，就理解这种配伍结构了，理解这种配伍结构的意义，否则你一说桑叶、菊花疏散风热，当然了，桑菊饮是疏散风热的，那你就没有古人精心选择这种药物配伍它的目的，那就把这种配伍的技巧这个环节把它忽略了。

　　在升降的，刚才说到三组，你看，一个升降的根本，一个升降的中轴，一个升降的外轮，有点像什么？有点像一架生命之车。古人没有现代的汽车，有个圆的方向盘开着跑，古代是拉着类似于，不管再早的战车那一类，到后来的车，基本上都是两根杠杆，两个轮子，中间一根轴把它连起来，这成为这个车子的最基本结构。所以它就是用这来比喻升降，那作为升来讲，最主要的气，一个肝气的升发，一个脾气的升清，这是最主要的两股气，至于当升麻的（作用）可以协助脾的升清，升脾阳，肝呢，可以帮助肝的升发，升发肝的清阳。作为脾的清阳、肝的清阳同时升发，起着协同作用，当然升举能力最强了。对这个认识是在方剂学这种药物配伍的运用当中，到李东垣时代开始成形，以后这两个结合升清成为一个基本结构。所以从柴胡这个例子来看，配伍环境决定了它功效发挥的方向，决定了你想它向哪个功效发挥方向去努力。这种配伍结构，像我们讲这个多功效的药物，你比如说桂枝，调和营卫，调和阴阳，这都是在桂枝、芍药同用的情况下。古来这些方很多，后面讲到桂枝汤，要讲到它调和营卫，也调和五脏阴阳，这种基本结构都是以桂枝、芍药作为基本结构。那你用它来止痛呢，现代药理实验也证明，桂枝和细辛同用，从古代的当归四逆汤，仲景，到孙思邈这个独活寄生汤，这里很多方都是桂枝和细辛同配，现在实验也证明它镇痛效果提高很快，比单味药用要高得多。那你就单写一个桂枝在那，病人头痛，你说我加减，写一个它是止痛。它是在什么配伍环境下向这个方向发挥作用呢？它又受这种配伍环境的影响。像用桂枝温阳化气的方很多，所以不管是苓桂术甘汤、五苓散，你看都是以桂枝、茯苓、白术相配伍，这个结构后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以变化，这种基本结构加甘草就是苓桂术甘汤，中焦呢，中焦阳气不足水饮内停；如果猪苓、泽泻配上去呢，作用点就变（成在）下焦了，还是阳虚不化，水湿潴留，但是在下焦。所以它是一种基本结构，后世应用这类结构就很多啦，很多衍生出来的后世方剂。那桂枝，如果我侧重用它来平冲降逆，属于这种阳虚，虚寒之气之上逆的，那桂枝甘草汤，因为这是内生之寒，温必兼补，用桂枝甘草相配。如果阳虚兼水湿上逆，水气上逆，和茯苓相配，这是常用的，而且茯苓还必须大剂量。后面要讲到这一配伍还和它用量特点有关。那你如果要用桂枝用它温经活血，或者丹皮或者桃仁都要这一类的相配，那这类方你看它一出现肯定它是朝那个方向去的。所以从这个桂枝多功效的配伍，配伍环境决定了它功效发挥方向。当桂枝和麻黄同时出现在一个方里的时候，不管是麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤这些，一看这个结构那绝对是风寒较重，发散风寒，相当于附子无姜不热，桂枝、麻黄相须它才是能够增强这个发汗作用。为什么呢？你看发汗的机理，阳加于阴谓之汗，汗为心之液，从阳气蒸发阴液出来的过程，成为汗的过程，因为你出汗是手段，目的是祛邪，出汗的过程要经过哪些？那要经过阳气作用，温分肉，肥腠理，司汗孔开合，这样出来。桂枝擅长解肌，解是松动，肌是分肉，肌肉和肌肉之间它有膜啊，隔开分肉，实际上它属于三焦系统。然后到皮肤、皮毛，才有腠理毛窍，麻黄擅长于开腠发汗，腠理毛窍，强行打开腠孔，桂枝擅长于松动分肉，蒸发阴液向外，所以叫解肌发汗。如果单用桂枝，单用麻黄的药，发汗力量都不大，那《伤寒论》里这类方很多，用桂枝有七十多个方，用麻黄都有十几个方，那就是说，这两个连用的时候，大大增强这种发汗解表作用，那古人不像我们有现在这个逻辑分析，非要这样一步一步，那个时候你想，竹板上刻字说多了话刻起来好麻烦，简要，到后来归纳它都叫相须，实际上是一种协同作用，那这就是配伍环境指挥了它的功效发挥方向。这些例子，历史上应用这些药非常多。这是谈到配伍环境的一个决定。

　　第二个，用量特点，也是我们要充分重视的。中医的用量，包括用药的用量，包括诊断中间中医也有它的量的概念，这个将来我们讲座再讨论这个问题。这里集中谈遣药组方的药物的用量，而主要谈用量对功效发挥方向的控制因素。很多药物它多功效，往往受它的，既受配伍环境影响，也受用量特点影响。你像较体现古人配方规律的，用茯苓它有平水气上逆、平冲降逆作用的话，量都很大，你看在《伤寒论》里茯苓用量较大的都有水气上逆这个特点。就刚才我们柴胡来说，柴胡用在发散，一般来讲，仲景都是用到他用量范围的较大量，三钱以上，或者三两以上，发散，散半表之邪。后世很多医家用柴胡，在他本人用量范围都是用在散邪上量都较大。如果有时候大剂量用，有些医家，它不是用在散邪，它要经过炮制来控制它的因素。后面还有一种炮制控制它的功效发挥方向，多种因素的控制。作为疏肝理气，一般都是中等剂量。我们现在用柴胡，用到15克绝对发散了，走表，走半表半里，发散去了，散半表之邪了。用到9克、12克这一类，那（是）疏肝理气，中等用量。你方开对了，你用量用得很大，现在有些用量是盲目用量，越用越大，根本不考虑不同的药量对于它多功效中间功效发挥方向的影响。所以柴胡如果用来升举，不同的医家，你看李东垣用在补中益气汤，这个你看张景岳用在像举元煎这一类的，里面有升举的药，你看用在这个，张锡纯用在升陷汤里一些升举的药都是小量，张锡纯算是用量大的医生了吧，石膏这些，有很多一斤一斤地用，但是他在用在升陷汤里面，一看那比例上，一钱，在他用量比例就是很小的，所以要升举清阳，要小量。一个方开对了，所以我有时候就出题考，考试学生，补中益气汤处方分析，或者判断题，病案，出个补中益气汤证，下面开个补中益气汤加减方，我故意把用量柴胡开到10克以上，就看你学生（是否）改得了这个错误。那就不同的用量范围决定了功效发挥的不同方向，这种情况多。我们常说那银花，银翘散里面用它来轻清宣透，清凉解表，但是整个银翘散你看银花、连翘好像是用一两，但整个做成散剂以后，一次只抓出来总量的六钱，很小啊，分到银花连翘头上相对小了，但是你要看，银花、连翘用在清热解毒功效的发挥，治疗疮疡肿毒方面，一般最小的用量都是五钱，很多一两二两地用，所以现在你看，一开到清凉解表方的时候，银花、连翘很多30克30克那么写。当然它可以解释现在药物质量差，是不是全差呢，是不是这种用量的功效控制不住方向，至少说明你心里不明白，是药量对药物多功效的功效发挥方向的控制，这个作用不清楚，所以用量特点是很重要的。你比如像陈皮这个药，它基本上大家用起来有点像甘草这个和事佬一样，很多方剂里有，特别是像汪昂《医方集解》里面喜欢到处添陈皮，但是你不要忘了，它添的量不多，起到一种行气化湿，特别有一种舒展气机的作用，所以人们说它欲升则升，欲降则降，欲泄则泄，欲补则补，学生们有的时候（问）这个究竟是什么作用？陈皮是个什么作用？我想了想，给他们打个比方，我说你比如说，它这种理气以后当然增强这个，理气以后调整功能，增强补泄作用，这有时候还好理解一点，补药用它可以补而不滞，泄药用它舒展气机，气行则消除病理产物（顺利），气机舒畅则容易达到效果。升降呢，你说它究竟是升还究竟是降？它有点像什么呢？你看大家在建筑工地上，地上打个洞，拿钢钎直着往下打，打得下去吗？都要往下敲一下，摇两下，又敲一下，摇两下，它就向下。如果地下钉了一根木桩，或者钢钎钉在地上，你要把它拔出来，光是直着往上拔，拔得出来吗？拔不出来，你需要拔一下，摇两下，再拔一下，摇两下，它就出来了，我就说这种升降当中，陈皮就起到摇两下的作用。那摇两下的作用，欲升则升，欲降则降，能够增强它这个方面功效发挥，但是这个是用量不大，基本在方中都是作佐药这一类的。如果它要来做君药，像橘皮竹茹汤，那里面要注意用量特点，它来和胃，这种理气作用，像和胃这个，降逆这方面，治呕吐，这方面用都（是）大剂，都是大剂量，现在一开都是用20克以上它才有效果，包括竹茹这些，虽然（病情）很轻，你都要较大剂量才行。不是说方背下来就行了，要注意它的用量特点，一个方要注意用量特点。我们有的学生方背了不少，到临床开出来的药很清楚，用量上不知道，你说它那效果怎么能够好，这就是动手能力，所以老在说学生动手能力，不是光是在一个你会量量血压，你会去打打针，输输液，你会做现代诊断那一套，中医的动手能力，这个锻炼，包括理论提高和实践当中的应用，你像这一类的，由于一些教学的特点，不强调这个，那谈何动手能力呢？所以用量特点是多功效单味中药在功效发挥当中控制因素里的很重要一点。我想通过举一些例子，在掌握中药基础上补充这一知识对于后面方剂结构分析有一定好处。

　　第三个是炮制方法。这点可能都比较清楚，中药学里面药物都有相应的炮制，但是现在作为中药学很少，离临床实用差得比较远，还要参考有关的书籍了，有关医家的医籍，作为方剂学上面，很多要忠于原书对这个药的炮制方法，那是要注意这个。所以像跌打损伤里面，很多方大黄用的量都很大，那为什么它的功效方向不是主要向泄下发挥呢？它往往酒制，用酒制走血分，它反而泻下作用就减缓了，当然后面还要讲煎服法，煎服法它又不是后下，所以它加上这个以后就控制它向血分，活血化瘀这个方面去了，因为它指挥它功效方向这个和炮制也很有关系。我们刚才说像柴胡理气，它这个作用气分当然为主，你要控制它的话，它向血分去也用酒啊，用酒制啊。为什么李东垣的复元活血汤，你看它用柴胡用得很好的，同一个人，升举用量很小，他用生柴胡用量很小，升举，他用这个复元活血汤，跌打损伤用柴胡，用量五钱，这在李东垣用量的范围内不得了，那是大剂量，他这用来治疗跌打损伤引起损伤胸胁，痛不可忍，所以炮制方法决定了一个功效发挥方向。这里例子太多了，只能简单举一点。那为什么枣仁炒一炒治失眠，如果说生的，它治好眠，所以开那个方子上面没有炮制的规定的话，怎么不影响这个功效发挥方向？我们用麻黄，生麻黄发散，炙麻黄宣肺平喘止咳这方面擅长。如果风寒感冒，既要发散，又要宣肺，发散不想它太重，那开麻黄绒，药店里不是有那个东西吗？咚咚咚一敲嘛，麻黄油挥发一些了，那减缓它发散力量，那就发散、宣肺兼顾。这类简单的炮制方法都对它的功效有直接的影响，所以过去的中医很多，自己家里，比如开个药方，过去传统是这样，它用哪个药，用什么炮制，它都会把握，那就形成了一条龙的服务了，这是保证疗效的很重要的一些因素，当然，按这类的一张方开下来，配伍环境、用量特点、炮制方法，再结合后面煎服方法、剂型选择等等，你说你五分钟开个方，你行不行，不可能。再说用电脑，也不可能，也是仔细要琢磨分析的，根据每个人的病情。煎服方法前面我举过一些例子了，煎药、服药方法对这个功效发挥方向的影响，这个发挥方向还包括对副作用产生不产生这个影响。你比如说我们《内经》说的，治寒以热，凉以行之；治热以寒，温以行之。服法方面的反佐用法，这个临床上很实用的。你要服用这种温药，姜桂附这一类温（热）药，你把它放凉一点，不要乘热喝，药大家有些都叫乘热喝，有些不能乘热喝，放凉一点喝副作用小，临床反映得很小，所以这个服用方法，那是医生开医嘱的时候要病人应当遵守什么，那对于你功效发挥来说，是个很重要的因素。煎药方法，我们谈了像银翘散一样，煎时间长了就不是治疗风热外感的方，就是倾向于清热解毒方面的作用，这类对于煎药来讲，服药来讲，古方里很多很认真。你像那个九味羌活汤，同样这个方，同样那个量，原书在《此事难知》里面记载张元素的用法，它要“急汗热服，以羹粥投之，缓汗温服，而不用汤投之也”。急汗，病很重，外感风寒湿较重，那就急汗，要它发汗，那就要热服，热服就是乘热喝下去，同时还要仿照仲景方法，喝点热稀饭，或者热开水，帮助发汗。缓汗温服，它是指的对这个病比较轻，风寒湿邪比较轻，你开了这个方以后，服药的时候温服，不要乘热，不要太烫，温的时候喝，而且你也不用汤投之也，不用喝稀饭，喝汤。你看这个同样一个方，服用方法不同，它功效发挥的大小有影响，直接影响到你这个疗效。当然还有一些情况，服法和注意这些使用来说，比如有个药叫吴茱萸，吴茱萸大家都知道，常用药，它既能疏肝，又能温肝胃之寒，还能降逆，降肝胃浊阴之气上逆，很好的一个温肝胃、降浊逆这样一个药，本身是可以治疗胸闷，肝经浊阴之气上逆，胸闷，头昏，头痛，本身可以治疗这个，也有和胃降逆止呕作用，但它的副作用反应的现象也是这个，副作用反应出来喝了以后，有时候过一二十分钟，头开始昏，胸闷，恶心就开始出现，那病人就不敢吃了，他说我本来就这个方面不舒服，现在更厉害了，不敢吃了。发现这个问题，我是在八十年代后期，八八、八九年，带年轻老师一起到基层看病去，我们四川省有个剑阁县，这个地方盛产吴茱萸，当时我问这个地方吴茱萸很多啊，他们说都拿到外面去卖了，收购药材的很多都跑到这个地方买，但我想起来我在药房，我在看病的时候开的方子，开了两天药房就说吴茱萸缺货，没了。吴茱萸应该是用，六陈，歌里面，陈者良。麻黄、狼毒、枳壳、半夏、陈皮、吴茱萸，这是要放一放，不是新鲜的拿下来就用，陈者良，要陈久一点才效果好。我说你们这里这么多，你们怎么不会自己也用呢？自己又不买，卖出去当然是可以的，但是你们卖得太便宜了。我了解，成都荷花池药材市场全国有名，吴茱萸当时是128块一公斤，当时价，八十年代那时候，他们那里卖出去15块钱一公斤，我说冲这个价我都愿意到这里来做药材生意了，所以很多人到那里去收购吴茱萸，你们为什么不用？后来有一次给他们（讲座）一个小时，就是县里学术讲座用一个小时去讲吴茱萸的应用。按吴茱萸的用法来说，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，减轻它的毒副作用，比如说，有三个方面，过去也是书上，教参啊，这些，你看其他医生都应用了。首先一个，喝（吴茱萸）不能够乘热喝，要放凉一点喝，这在《内经》告诉我们，吴茱萸是大辛大热的，治寒以热，凉以行之，服法上的反佐。第二点，用吴茱萸最好配黄连，这多少年人们总结到的一种配伍规律，不仅仅左金丸里面那种配伍，而且反过来，左金丸里的黄连和吴茱萸有个相恶配合，黄连在实际应用中可以减弱、控制吴茱萸的毒副作用，同用以后副作用会减轻，所以这个方，现在包括吴茱萸汤这一类，当归四逆加吴萸生姜汤这一类，我用吴茱萸，写了吴茱萸后面我都跟一个药，跟个黄连，写上吴茱萸，比如开6克，吴茱萸不适宜太多了，6到9克这个就不错，后面总开个3、4克黄连跟在后面，就像我开附子，后面都跟芍药。这个配伍环境能够控制它的副作用，这是第二个要注意应用的。

　　第三个呢，喝了这个药以后，先关照病人，喝了药你在床上躺20到30分钟，休息一下，他可能接受，而且躺的时候如果出现胸闷，有点头昏，告诉他，这是正常的，一会儿就过去了。讲这么两句关照的话大有好处，你如果不说这个，他一喝，药物有的这一些反应它如果出现了，他一想，哎呀，我吃这个药以后头昏胸闷厉害了，肯定这个药出问题了，喝了一道，下一道煎熬不敢喝了。你要是告诉他有这种反应可能性，你躺一二十分钟就过去了，那他一喝，躺了，如果有一点这个感觉，唉，这医生给我说得还挺准，以后他更有信心吃你的药。所以讲不讲一句话的效果很不一样，因为目前来说，用方涉及多种因素，刚才涉及到一些医嘱了。现在大家注意很少，很少教给学生，大生产教育课堂上这些实用的东西涉及得少了，所以在这类不知道的情况下，你往往遇到病人来，哎哟，我头昏胸闷更厉害，还想吐，你这药是不是开错了，那年轻老师一听就是无所措手足。所以这一类，煎法、服法，它是直接影响到功效发挥方向。

　　至于剂型选择也很重要，九味羌活汤，为什么叫汤？如果读那个原著，多读几行字你就会发现，后面写的这个方，九味羌活汤治杂病如神，包括了痹证，里面写了，痹证，而且治痹证它说“用丸有效”，用丸剂更好，要用丸剂才（有效），所以七十年代曾经出过九味羌活丸，主治里头一条还是写的治感冒，外感风寒湿，所以人们就说，九味羌活丸这个治感冒好像效果差。我记得我工作当时那个医院曾经买来九味羌活丸，卖不掉，过期的倒掉了，那个年代。后来慢慢我才，教方剂以后逐渐慢慢才恍然大悟，那是用于痹证要做丸剂，痹证和感冒是两个病，那是两个病，治法上一个是用药时间要长，痹证不是你一付药两付药就好了，所以不同的剂型，后面要讲到剂型，剂型有它适用的一个标准，不同病、不同药、不同特点采用不同剂型，并不是单纯一句剂型改革口号，什么都适用改革，我改革当中要适应它，正是我们科研需要研究的，既保持疗效又要方便服用，这个才行，但这其中的份量里面，疗效是第一的，不是光方便，方便就拿一些那药嚼就是了，对吧，你会做。这剂型的选择，剂型是历代的医家，我们的祖宗们，一代一代摸索出来的成果，现代化以后我们手段更好了，那你应该更方便服用，更节省药材，同时疗效更好，这才是前提，所以像剂型不同，这个是不同。后面因为剂型更换变化还要讨论，还要讲，所以这里就举这一个例子。

　　所以药物功效发挥方向的控制因素很多，我这里仅先总结这几个方面，因为这几个方面是直接联系到我们具体方剂，大家在学习、讨论、讲解、研究方剂的时候最关键，一定要注意，否则是你讲的书上的方，而不是讲的实用中的方，这是有区别的，学生虽然全背下来了，回去他用不一定有效，所以有些像方剂（的）疗效、学生动手能力这些，我觉得这些都是实在的，具体的。

　　好，我们休息一下。