 概 要
经皮椎体成形术（PVP）是骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的常用治疗方法。围手术期出血通常很少见，因此很少有休克的报道。然而，近期国内学者报道了1例在用PVP治疗第5胸椎OVCF而出现休克的临床病例。[1]
PVP手术示意图。上图：穿刺过程，下图：注入骨水泥。 患者为一名80岁女性患者，因第5胸椎OVCF而接受PVP。手术顺利完成，患者术后安全返回病房。术后90分钟，她因穿刺部位皮下出血达1500毫升而出现休克。在使用血管栓塞术前，通过输液输血维持血压，局部冰袋加压消肿止血，成功止血。15天后恢复出院，血肿消退。随访17个月无复发。 虽然PVP被认为是治疗OVCF安全有效的方法，但其可能发生的失血性休克仍需引起外科医生的警惕！ 患者为80岁女性，身高155cm，体重45kg，以“腰痛、行动不便10余天”为主诉入院。患者既往有肺结核病史，经正规抗结核治疗痊愈，长期未服药。患者无血液系统疾病史，无长期抗凝治疗史。既往患有骨质疏松症和多处陈旧性脊柱骨折病史，近年来患者逐渐出现驼背。 体格检查：胸腰椎轻度脊柱后凸，活动范围受限。背部有压痛和叩击痛。Lasegue 征和Babinski 征均为阴性。双下肢无水肿，外周血供正常。磁共振成像 (MRI) 显示胸5、12及腰1、4椎体存在 OVCF，并伴有多处陈旧性椎体骨折。 实验室检查血常规和凝血功能正常，红细胞沉降率 (ESR) 28 mm/h，C 反应蛋白 (CRP) 55.00 mg/L。初步诊断：1. OVCF (T5/T12/L1/L4)，2. 陈旧性脊柱骨折，3. 骨质疏松症，4. 陈旧性肺结核。
患者术前X线（图A和B）和术后最终复查的X线（图C和D）情况 患者因炎症指数高，术前接受了抗炎治疗。需要手术治疗的OVCF有4个椎体，分为两次手术。第一次手术顺利完成T12/L1/L4三个椎体的PVP，术后生命体征平稳，给予对症处理，包括预防感染、镇痛、局部冰袋加压等。手术部位无肿胀或血肿。 OVCF (T5) 的PVP在初次手术后第2天进行，手术过程中发现手术部位有轻微的局部肿胀，并有少量出血。故局部冰袋加压止血30min，顺利止血，血压98/60 mmHg。然而，手术后约90分钟，患者出现休克。患者晕倒了几秒钟，血压逐渐下降到62/36 mmHg，同时背部明显肿胀。立即快速输液升压，同时输血400毫升，含2个单位的红细胞，同时局部冰袋加压止血消肿。 急诊检验示WBC 11.26×10 9 /L，RBC 2.95×10 12/L，HB 84 g/L，PLT 262×10 9 /L，CRP 11.00 mg/L，凝血酶原时间（PT）12.00 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）31.20 s，凝血酶时间（TT）20.07 s，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物 (FDP) 12.67 µg/ml，钾 (K + ) 3.20 mmol/L，钠 (Na + ) 138 mmol/L，氯 (Cl - ) 106 mmol/L。此外，急查CT示左后胸壁有一个不规则的软组织肿块，密度不均匀，皮下出血量约为1500毫升。
术后急诊CT。图A为定位相， 图B显示第5胸椎和相邻肋骨附近有大血肿。 患者失血性休克。急诊后给予对症治疗，包括输血400ml（含2个单位红细胞）、葡萄糖氯化钠补液500ml（含葡萄糖25g、氯化钠4.5g）和30ml口服氯化钾补充剂（含 3 克氯化钾）。同时，通过心电图监测患者的生命体征。 输血800ml后，血压升至110/70mmHg。血液检查（第一次检查后 5 小时）显示 WBC 为 7.93 × 10 9 /L，RBC 3.19 × 10 12 /L，HB 93 g/L，PLT 214 × 10 9/L，CRP 10.00 mg/L。第2天，除等体积的葡萄糖和氯化钠补液、抗生素和止痛药外，输注复合电解质补液500ml（含氯化钠2.63 g、葡萄糖酸钠2.51 g、乙酸钠1.84 g、0.185 g 氯化钾和 0.15 g 氯化镁）和100ml 口服氯化钾补充剂（含 10 g 氯化钾）。第2天血检示WBC 9.92×10 9 /L，RBC 3.43×10 12 /L，HB 106 g/L，PLT 192×10 9 /L，CRP 5.00 mg/L，K + 3.90 mmol/L , Na + 141 mmol/L, Cl − 105 mmol/L。第3天验血，白细胞为10.57×10 9/L，RBC 3.22 × 10 12 /L，HB 102 g/L，PLT 212 × 10 9 /L，CRP 4.00 mg/L，K + 4.70 mmol/L，Na + 141 mmol/L，Cl - 106 mmol/ L。治疗约2周后，患者背部肿胀明显消退，淤斑部位消退。故治疗有效，术后第12天经CT检查证实。
术后第 12 天进行的 CT 扫描（图A和B），显示第5胸椎和相邻肋骨附近几乎没有残留血肿。 术后12月、17月进行复查，患者无不适。术后17月复查的CT示血肿完全消失。
PVP因其疗效确切，已被大多数医生用于治疗OVCF。但微创手术处理不当仍会给患者带来巨创风险，PVP常见手术并发症包括：骨水泥渗漏、骨水泥栓塞、术中穿刺伤和新发骨折。本个案[1]报道了胸5椎体压缩性骨折PVP术后失血性休克，经抢救保守治疗后患者最终幸运的转危为安。该情况虽然十分罕见，但可能危及患者生命，需要及时发现和治疗，包括补液、止血药物、输血、介入栓塞等处置。 笔者在临床实践过程中一般对胸6及以上OVCF椎体不予PVP手术，仅保守治疗，因为笔者认为：上胸椎有胸廓支撑且承担身体重量小，绝大多数均可保守治愈；胸6及以上椎体和椎弓根均较小，PVP穿刺难度和风险较高，且椎体体积小也无法容纳多少骨水泥。因此笔者认为：在权衡风险获益情况后，对胸6及以上椎体开展PVP手术实际临床意义并不大，反而可能带来脊髓或大血管损伤等高风险！ |
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