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伴随着DRG/DIP支付方式推行落地以及医疗反腐升级，倒逼医院回归公益性和医疗自然属性，医院将会迎来重大的绩效改革“阵痛期”，卫生经济规律使然，“控费降本、提质增效”必然是医院绩效管理“蝶变”之道。
2023年5月30日《意见》公布后，引发医疗行业广泛关注，医保引领的“医保、医疗、医药”协同治理“组合拳”改革正式启航，医院将会迎来重大的绩效改革“阵痛期”，“控费降本、提质增效”必然是医院绩效“蝶变”之道。
2023年3月13日，《医保飞行检查管理办法》公布，2023年5月1号实施；4月28日，国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）下发，“打击欺诈骗保”行动，从2023年4月开始到12月结束，为期9个月；5月15日，国家医疗保障局《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》发布，“79个摄像探头”安装在医院，为医保基金使用常态化监管护航。加之DRG/DIP支付方式推行落地以及医疗反腐升级，医保基金监管制度体系进一步健全。医院面对医保基金使用常态化监管升级的同时，还要面对DRG/DIP支付方式改革的推行，医院进入医保管理的“双重奏”。 DRG/DIP支付方式改革，从项目后付制转型按照DRG/DIP病组预付制，给每个DRG/DIP病组设置了收入的封顶线，医院在有限的资源内如何既要保证医疗质量，还要获得合理的经济效益，对医院精细化管理挑战升级，特别是对医院绩效的挑战，医改新时代倒逼医院绩效“蝶变”升级。按照项目付费下，不做项目或少做医保不支付，医院绩效一般采取激励“多做项目、多收入、才能多得”。按照医疗项目后付制，犹如“医生点餐、医保买单”，少做项目或不做项目医保也不支付和奖励，医院绩效激励采取项目点值（RBRVS）或收支结余方法，核算方法如下：医疗项目点值绩效工资=∑医疗项目数量×点值-可控成本收支结余提成绩效工资=（医疗收入-医疗成本）×提取系数从核算公式可以看出，科室医生要想获得较高的绩效工资，就需要多做项目和多收入。假如：按照项目后付费下，看同样的A病，甲医生做的项目多医疗收入高收入1.6万元，乙医生做的项目适中医疗收入为1万元，丙医生做的项目少医疗收入少为8千元，按照现行的绩效核算方法，甲医生绩效最高为1600元，是乙医生1000元的1.6倍，是丙医生800元的2倍。按照项目后付费，加上医务人员为了防御医疗纠纷风险、防范药占比过高、防范收入下降等因素，助推了过度医疗。按照DRG/DIP付费，从按照项目多少后付制转向预付制，犹如“医保先买单、医生自主配餐”，在医保付费预算受限的情况下，多做的项目和收入都将成为医院的成本。如果依然采取传统的绩效激励模式，将会出现“多亏”的局面。第一大亏损：医院实际医疗费用大于医保结算费用形成的结算差额，导致医院的亏损；假如，DIP付费下，A病种医保预算付费（含患者自付）1万元，医生实际医疗费用不同，医保结余就不同。甲医生实际医疗费用为1.6万元，医保亏损为6千元；丙医生实际医疗费用为0.8万元，医保盈余为2千元；如果依然采取现行的绩效核算方法，甲医生亏损的最多，丙医生反而盈余最多。第二大亏损：亏损的金额，医院还要支付科室绩效工资，导致医院的亏损；例如，以上例，分析甲医生，是不是仅仅医保亏损而已，不是的，因为绩效核算方式未变，医生的绩效依然是1600元，乙医生绩效为1000元不变，对于甲医生来说，不仅医保亏损6千元，医院还要多支付6百元的绩效工资，总的亏损为6600元；对于丙医生来说，绩效最少只有800元，但是对于医院来说还有医保盈余2千元，给医院带来的贡献是2200元，与甲医生相比明显的不合理。第三大亏损：多做的医技检查及不合理收费，医保认定违规不支付，还要罚款，导致的医院亏损。如果现行的绩效核算方式不改变，医生的医疗服务行为规范就很困难，就会围绕着多做项目做文章，对医保和物价政策理解不够，加上医保智能监管力度加大，“飞检”和检查中收回违法所得，再加上罚款，医院就会出现多亏的“局面”。随着医保支付政策变化及绩效国考进入医改新时代，公立医院公益性和医疗自然属性回归大势所驱，公立医院绩效核算考核方式必然要“蝶变”，卫生经济规律使然公立医院内生需求绩效核算与考核方式也需要变革迭代。人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确提出，公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。从文件精神可以看出， 根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平，公立医院要想获得较多的薪酬总额，需要扣除各项基金后有结余才能多发绩效。传统按照项目付费下，医保未支付部分大部分医院都作为应收债权挂账，医院会有账面结余，现在医保部门规定，DRG/DIP清算完毕医院不得挂账，需要账务清理，许多医院就会由盈利变为亏损，绩效怎么办？DRG/DIP付费下，倒逼医院绩效必然“蝶变”，如果依然采取现行的绩效核算方式，将会导致“增收不增效、医院出现多亏”的时代。医院绩效如何变革才能顺应DRG/DIP付费新时代？分析探讨一下“多维价值驱动”绩效模式。多维价值驱动，主要围绕“DRG/DIP付费、公立医院绩效国考、等级评审、高质量发展”多维管理需求，选择重要的价值指标，采取积分管理办法，结合医院绩效预算确定积分单价，按照科室考核得分分配绩效。多维价值指标涵盖，门诊工作量指标包括，门诊接诊人次、医技判读人次、入院判诊人次、日间手术人次、处置治疗人次等；住院工作量指标包括，入院人次、床日诊察量、护理级别床日、手术级别人数、出院人次、医技检查判读人次、处置治疗人次等；成本控制指标包括，科室成本贡献、门诊次均费用、门诊次均药费、门诊次均成本效益、住院次均费用、住院次均药费、住院床日成本效益、DRG/DIP成本效益等；学科建设及医疗服务能力指标包括，DRG/DIP入组率、覆盖率、CMI值、医疗服务收入占比、三四级手术占比、微创手术占比、低风险死亡率等；科教研指标包括，课题研究、论文论著、专利、培训课时、课题经费、科研转化金额等；满意度指标包括，内部服务满意度、患者满意度等。临床科室绩效工资=（门诊工作量指标积分+住院工作量指标+成本控制指标积分+学科建设及医疗服务能力指标积分+科教研指标积分+满意度指标积分）×积分绩效预算单价×综合考核得分率DRG/DIP专项绩效设计，可以参考DRG/DIP医保盈亏、业务盈亏、总权重/分值、有效权重/分值、CMI等精准设计。DRG/DIP付费下，医院出现医保亏损怎么办？还需要围绕DRG/DIP付费加强精益运营管理，在“增量开源、控费降本、提质增效”下硬功和苦功，发挥绩效“指挥棒”的应引导作用。增量开源，对于门诊人次、住院人次（按照权重梯度激励）、手术人次“增量”部分，加大绩效积分；对于医疗服务项目收入金额及占比提高部分，加大绩效积分，充分调动医务人员效率提升的积极性。控费降本，对于DRG/DIP付费下，通过合理控费带来的医保结余部分，增加绩效积分，引导医生合理控费，加大收入结构调整，提高病种医保经济附加值。提质增效，医疗服务能力是医院可持续高质量发展之源，绩效激励向DRG/DIP病组覆盖率、病种疑难程度（RW/CMI）倾斜，采取区间梯度激励，激发医务人员提高医疗服务能力和和提高风险意愿担当。总之，DRG/DIP付费倒逼，绩效进入了“蝶变”期，如果绩效激励导向偏失，将会导致医院增收不增效“多亏”的境地，让我们围绕“提质增效”绩效发力，助推医院精细化运营管理，实现医院高质量发展。*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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