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钦定四库全书 金匮要畧论注卷二 汉 张机 撰 嘉兴徐彬 注 痓湿暍 太阳病发热无汗反恶寒者名曰刚痓太阳病发热汗出而不恶寒名曰柔痓 注曰此二条即伤寒论辨寒伤荣风伤卫法也取以为痓病刚柔之别省文也盖痓即痉强直之谓也痓病必有背项强直等的证故既曰痓即省文不言但治痓病刚柔之辨最为吃故特首拈无汗反恶寒为刚有汗不恶寒为柔以示辨证之要领耳谓发热无汗恶寒本伤寒家证若痓而项强背直者见之乃卫阳与肾中真阳气本相通今太阳经寒湿相搏而气侵少隂真阳不逹故反恶寒也寒性劲切故曰刚发热有汗不恶寒本伤风而并阳明证若痓而项强背直者见之是太阳阳明伤湿而兼风非寒邪内侵之比也风性温和故曰柔非止项强而身体则软为柔痓也观后括蒌桂枝汤乃治柔痓主方也注曰身体强几几然可知 太阳病发热脉沉而细者名曰痓为难治 注曰古人以强直为痓外证与伤寒相似但其脉沉迟细而项背反张强硬如发癎状为异耳如前二条既以无汗有汗分刚柔为辨此复以脉沉细为辨谓太阳病发热是表中风矣复加以湿纒绵经中内挟寒气令筋脉抽急而背项强直脉反沉细沉细者寒湿用事邪欲侵隂之象也于是项背强直故名痓痓脉本伏细则元气即难治非痓病另有脉浮大者易治而此之沉细为难治也观仲景前后无一浮大字可知 太阳病发汗太多因致痓 夫风病下之则痓复发汗必拘急 疮家虽身疼痛不可发汗汗出则痓 注曰痓虽概为风寒湿所中然原其因多由亡血筋无所荣邪得以袭之故仲景复原痓病之由而曰太阳病果寒多本宜发汗太多则血伤不能荣筋而痓病属风不宜下下之则重伤其隂而痓又发汗则隂阳两伤而拘急若疮家血本虚燥以疼痛为风而发其汗则液亡筋燥而不能和调乃亦为痓虽汗下后或有邪乘然总以隂虚液脱为主故特详其致痓之因如此 论曰产后多致痓隂虚液脱之故产后误汗下而致或亦有之故仲景不另出方聴人消息若兼呕不能食则以小柴胡和之为主郭稽中治产后痓另有小续命之说亦就邪多病甚者言之非概宜然也若中风证多有角弓反张者亦类痓但中风强直其先必无太阳形证脉亦必浮大而非沉细迟故内经曰诸暴强直皆属于风但阳主动隂主静是当以强直而安静主湿强直而搐搦属风此治中风辨法也千金谓温病热入肾中亦为痓小儿癎热盛亦为痓亦中风类也难知云伤寒痓证五种皆属太阳若头低视下手足牵引肘膝相搆阳明痓也若一目或左或右并一手一足搐搦者少阳痓也太阳固属风寒阳明少阳亦风火热之内作中风类也皆当兼养隂清热为治若此所论痓虽外感风寒湿不同然由亡隂筋燥则一矣 病者身热足寒颈项强急恶寒时头热面赤目赤独头动揺卒口噤背反张者痓病也若发其汗者寒湿相得其表益虚即恶寒甚发其汗已其脉如蛇脉暴腹胀大者为欲解其脉如故反伏者痓 夫痓脉按之如直上下行 注曰前言无汗反恶寒为刚痓有汗不恶寒为柔痓此辨痓之法非痓家本证也故复举痓证之最备者以详病时之形状且言治之不得过汗而脉有常体也谓病者身热太阳表邪本盛乃因血液衰少之人寒邪复挟湿搏结卫中阳气不下而足寒湿随太阳经下项稍侵阳明而颈项强急真阳不达于表而恶寒于是太阳经无非寒湿而格热于上为头热面赤目赤独头动揺太阳主开寒湿抟之开閤不利不能发声而卒口噤液衰邪盛筋失所养而背反张此痓病本然之形证也因而发其汗或寒为湿所纒而不去徒汗虚其表耳故曰寒湿相得其表益虚则恶寒益甚【太阳】发汗已脉上下不动而中行如蛇正亏邪亦衰矣乃忽腹胀大是经络之邪欲从内出故曰为欲解脉平复如故反伏而是寒邪留经痓病仍在也又痓家之脉按之如直上下行脉经亦曰痓家脉伏坚直上下总不离于沉今之伏亦沉类耳 论曰诸痉项强皆属于湿乃仲景论痓前后未尝重湿为言即后出方药味亦不专主湿仅于此云寒湿相得畧露机倪后立三方仍治风寒或内驱热可知痓症之湿非湿流关节之比彼乃浸为病燥湿为主此则风寒为防湿所抟故仍以治本为急也曰然则痓症之湿从何来乎不知痓之根原由亡血隂虚其筋易强而痓之湿乃即汗余之气抟寒为病也故产后血虚多汗则致之太阳病汗太多则致之风病原有汗下之而并耗其内液则致之疮家发汗则致之此仲景明知有湿而不专治湿谓风寒去而湿自行耳 痓病有灸疮难治 注曰治痓终以清表为主有灸疮者经穴洞达火热内盛隂气素亏即后括蒌桂枝汤葛根汤嫌不逺热大承气更虑伤隂故曰难治 太阳病其证备身体强几几然脉反沉迟此为痓括蒌桂枝汤主之 注曰此为痓证有汗不恶寒者主方太阳病其证备者身热头痛汗出也身体强即背反张之互辞几几然即颈项强之形状脉反沉迟谓阳证得隂脉此痓脉之异于正伤寒也其原由筋素失养而湿复挟风以燥之故以桂枝汤为风伤卫主治加括蒌根以清气分之热而大润其太阳经既耗之液则经气流通风邪自解湿气自行筋不燥而痓愈矣 括蒌桂枝汤方 括蒌根【三两】 桂枝【三两去皮】 甘艸【二两炙】 芍药【三两】生姜【三两切】 大【十二枚劈】 右六味防咀以水七升防火煑取三升去滓适寒温服一升 太阳病无汗而小便反少气上冲胸口噤不得语欲作刚痓葛根汤主之 注曰刚痓之背项强直而无汗发热又反恶寒原属寒湿居中隂阳两伤之象有如发热为太阳病矣无汗乃寒伤荣本证也此时邪尚在表不在里而小便反少气上冲胸明是太阳随经之邪自腑侵脏动其冲气且口噤不语是太阳主开而反閤声不得发则隂阳两伤势必强直恶寒所不待言故曰欲作刚痓药用桂枝全汤加葛根麻黄风寒兼治也然足阳明之脉起于鼻交頞中旁纳太阳之脉故自太阳而侵及阳明势将颈项强不已而渐胸满特以葛根主之以杜兼并之势为无汗刚痓主方且桂枝原能治冲气也 葛根汤方 葛根【四两】 麻黄【三两去节】 桂枝【二两去皮】 甘艸【二两炙】芍药【二两】 生姜【三两切】 大【十二枚劈】 右七味以水一斗先煑麻黄葛根减二升去上沬内诸药煑取三升去滓温服一升覆取防似汗 痓为病胸满口噤卧不着席脚挛急必介齿可与大承气汤 注曰前用葛根汤正防其寒邪内入转而为阳明也若不早图至背项强直外攻不已内入而胸满太阳之邪仍不解气闭而口噤角弓反张而卧不着席于是邪入内必热阳热内攻而脚挛介齿葢太阳之邪并于阳明阳明脉起于脚而络于齿也故直攻其胃而以硝黄枳朴清其热下其气使太阳阳明之邪一并由中土而散此下其热非下其食也 大承气汤方 大黄【四两酒洗】 厚朴【半觔炙去皮】枳实【五枚炙】 芒硝【三合】右四味以水一斗先煑枳朴二物取五升去滓内大黄煑取二升去滓内芒硝更上防火一两沸分溢再服得下余勿服 太阳病关节疼痛而烦脉沉而细者此名中湿亦曰湿痹其候小便不利大便反快但当利其小便 注曰此论湿之挟风而湿胜以致痹着者谓发热恶风太阳病也乃湿胜而疼痛太阳病来邪自表入湿挟风风走空窍故流关节关节者机关凑防之处也风气滞于中故逼心而烦然风为湿所搏而失其风之体故脉沉而细即知湿胜即名中湿亦曰湿痹痹着不去也气既为湿所痹则气化不敏或小便不利大肠主津湿则反快而不艰濇也病风者多燥闭故以湿胜而快者为反耳但当利其小便者便利而气化气化而湿行见不必狃于太阳而治风亦非痛在骨节而当温散之比矣 湿家之为病一身尽疼发热身色如薰黄也 注曰此言全乎湿而久欝为热者谓湿挟风者风走空窍故痛止在关节若单湿为病则浸徧体一身尽痛不止关节矣然湿久而欝欝则热故发热热久而气蒸于皮毛故疼之所至即湿之所至湿之所至即热之所至而色如薰黄薰者湿为浊隂欝则热燥故色黄复带焦黑而不亮也 湿家其人但头汗出背强欲得覆被向火若下之早则哕或胸满小便不利舌上如胎者以丹田有热胸上有寒渴欲得饮而不能饮则口燥烦也 注曰此言湿家有荣热气寒上下内外相阻者详其证以别之谓湿家有但头汗出寒湿格阳在头也然其人经中寒湿相抟而背强又不耐寒而欲覆被向火明是表邪偏阻外热内寒倘不待变热而早下之所谓攻其热必哕矣或上焦阳不足而胸满膀胱热而小便不利且舌上如胎非胎明是丹田有热而小便不利胸上有寒而胸满舌胎即使渴欲得饮然不能饮仍非上热之渴乃因下焦荣分热而欲水上焦气分寒而不能饮徒口燥烦也则所以调其寒热而和其上下治湿者可不另具一变通之法乎 湿家下之额上汗出防喘小便利者死若下利不止者亦死 注曰湿在人身经络肌腠间病也大腑者人身元气之关若动大腑则经络之邪不去而元气顿削故治湿始终不可下观首章云但当利其小便后章云法当汗解可知矣即后仲景治湿方但有温以燥之法有风以燥之法东垣师其意有升阳除湿汤有羌活胜湿汤此始终不可下之明騐也虽仲景有下之早则哕句似乎太早不可而后则可下也不知此为头汗而表未解者虑其有内入之事表邪内入则可下矣非言治湿可下也故曰湿家下之则阳虚者因寒下之药骤然攻之肾阳先脱肾先病心为应额为心部而肾水乘之则额上汗出防喘孤阳上脱也更小便利则上下交脱矣故死若其人上焦之阳未至于脱而下利不止肾为隂主二便不止是隂脱也故亦死 风湿相抟一身尽疼痛法当汗出而解值天隂雨不止医云此可发汗汗之病不愈者何也葢发其汗汗大出者但风气去湿气在是故不愈也若治风湿者发其汗但防防似欲汗出者风湿俱去也 注曰此言风湿两平者当汗解而不可过也谓风湿相抟疼痛法原当汗解值天隂则湿更甚可汗无疑而不愈何故葢风性急可骤驱湿性滞当渐解汗大出则骤风去而湿不去故不愈若发之防则出之缓缓则风湿俱去矣然则湿在人身粘滞难去骤汗且不可而况可骤下乎故前章曰下之死此但云不愈见用法不当而非误下比也 湿家病身疼发热面黄而喘头痛鼻塞而烦其脉大自能饮食腹中和无病病在头中寒湿故鼻塞纳药鼻中则愈 注曰此言湿之抟寒而偏于头者不当服汤药也谓湿家身疼发热其常也因湿欝而面黄又邪气内侵为喘为烦似中外有邪然头痛鼻塞则在头为甚且脉大是中不弱也能饮食腹中和矣虽有烦喘乃经中之邪内侵而内实无病邪独在头矣故曰病在头中寒湿故鼻塞病在上者宜从上越之故曰纳药鼻中则愈非责肺也 湿家身烦疼可与麻黄加术汤发其汗为宜慎不可以火攻之 注曰湿虽宜汗但前云大出则湿反不去则知汗中自有法故以麻黄汤为发汗之主而加术一味以为固本清湿之地则内外两得矣然发汗虽亦有火攻之法而非湿家也故又戒之 麻黄加术汤方 麻黄【二两去节】 桂枝【二两去皮】 甘艸【一两炙】 白术【四两】杏仁【七十个去皮尖】 右五味以水九升先煑麻黄减二升去上沫内诸药煑取二升半去滓温服八合覆取防汗 病者一身尽疼发热日晡所剧者此名风湿之病伤于汗出当风或久伤取冷所致也可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 注曰此言湿有偏于风而积渐内著者治当防发汗以止其内入而安肝脾也谓湿流关节痛止关节一身尽疼发热则是湿由皮毛徧体蒸郁不止关节矣但未淫于肌肉故身不重风为湿所搏故无汗至日晡尤剧日晡为申酉时金之气肺主之肺之合皮毛明是风湿从肺之合而浸淫内着至肺金旺时助邪为虐而加甚与湿从下受者不同故曰此为风湿然皮毛受邪风何以夹湿所以知因汗出当风或久伤取冷所致故以麻杏利肺气防发汗以清皮毛之邪但肺病必传肝皮毛必及肌肉故以薏苡炙草壮筋悦脾而去风胜湿比前方去桂术加薏苡而炙草独多余剂概轻治在上故小其制也 麻黄杏仁薏苡甘草汤方 麻黄【五钱】 杏仁【十个去皮尖】薏苡【五钱】 甘草【一两炙】 右剉毎服四钱匕水盏半煎八分去滓温服有微汗避风 风湿脉浮身重汗出恶风者防巳黄茋汤主之 注曰此言风湿中有脾气不能运湿不为汗衰者又不得泥微发汗之例谓上条之一身尽疼邪虽徧体正气犹能自用且发热则势犹外出也假若身重则肌肉之气湿主之虽脉浮汗出恶风似邪犹在表然湿不为汗解而身重如故则湿欲搏风而风热盛不受搏反搏肌肉之正气明是脾胃素虚正不胜邪外风内湿两不相下故以术甘健脾强胃为主加茋以壮卫气而以一味防巳逐周身之风湿谓身疼发热之湿邪尚在筋腠此则正气为湿所痹故彼用薏苡炙草靖内以佐麻杏所不逮此反用茋术甘为主恊力防巳以捜外之风湿葢湿既令身重则虽脉浮汗出恶风不可从表散也然姜多而少宣散之意在其中矣 防巳黄茋汤方 防巳【一两】 黄茋【一两】 甘草【五钱炒炙】 白术【七钱五分】右剉毎抄五钱匕生姜四片大一枚水盏半煎八分去滓温服 喘者加麻黄五钱 胃中不和者加芍药三分 气上冲者加桂枝三分 下有陈寒者加细辛三分 服后当如防行皮肤中从腰下如氷后坐被上又以一被绕腰以下温令有防汗差 伤寒八九日风湿相抟身体疼烦不能自转侧不呕不渴脉浮虚而濇者桂枝附子汤主之如大便坚小便自利者去桂加白术汤主之 注曰此言风湿有在伤寒后而兼隂分虚寒者即当顾其本元而分别行阳燥湿之法谓伤寒八九日正邪解之时乃因风湿相抟身体疼烦不能自转侧不言热不言汗则表邪欲解而热防使呕且渴则里有热而口不呕渴则脉浮风也浮而虚濇寒湿在内而外阳不行也故以桂枝汤去芍加附以开寒痹并行通体之风湿然桂枝所以行营卫而走表者若大便坚小便自利是表里无病病在躯殻无取治表即去桂加术以壮肠胃之气使燥湿之力从内而出则风之挟湿而在躯殻者不从表解而从热化也故曰其人如冒状勿怪即是术附竝走皮中云 桂枝附子汤方 桂枝【四两去皮】 附子【三枚炮去皮】 甘草【二两炙】 生姜【三两切】大【十二枚劈】 右五味以水六升煑取二升去滓分温三服 白术附子汤方 白术【一两】 附子【一枚 炮去皮】 甘草【二两炙】 生姜【一两半切】大【六枚劈】 右五味以水三升煮取一升去滓分温三服一服觉身痹半日许再服三服都尽其人如冒状勿怪即是术附并走皮中逐水气未得除故耳 风湿相搏骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧汗出短气小便不利恶风不欲去衣或身微肿者甘草附子汤主之 注曰此言风湿有痹甚而痛多者谓风湿相搏以致骨节疼烦掣痛甚乃风入増劲不能屈伸近之则痛剧是骨肉皆痛痛极而痹矣因而外湿汗出内湿短气气不宣化而小便不利且复内虚恶风不欲去衣形为风气所鼓而微肿则寒湿胜而阳不行故以术附甘壮其肠胃之气而以桂枝大行其阳此与前去桂加白术汤彼以不呕不渴大小便如常故去桂但将姜以宣其上焦之气使仗附子大力而行其湿此则内外骨肉无往不痹非姜枣所能宣通故不用姜枣加桂枝谓行荣衞之气而开其痹着非此不能耳 论曰湿有因病转者有积渐浸淫者有因湿转热者有下热而胸仍寒者有上湿而下仍寒者总是湿性粘滞挟风则上行因虚或寒则偏阻积久则痹着故仲景首揭太阳病变湿痹者病后也次言身疼变黄者久病也又言上寒下热者因虚偏阻而上下之间为热为寒正未可知也性命关头在内之元气故始终戒下忌泄而治法唯发汗渗湿为主外有痹着兼补之内有积寒兼温之所出凡六方约三法麻黄加术汤麻杏薏苡甘草汤发汗法也防巳黄茋汤开痹渗湿法也桂枝附子汤去桂加白术附子汤行湿温下法也若利小便或搐鼻皆不出方此有定法也东垣因隂肿大立升阳除湿汤药用升柴羌独活藁防草蔓荆升散其湿而归茋苍术培其主气因湿兼头痛立羌活胜湿汤药用羌独荆防升柴而兼黄芩猪苓辈清热化湿可辅仲景不逮内经曰因于湿首如裹湿热不攘大筋腝短小筋弛长腝短为拘弛长为痿因于气为肿仲景不言及此湿之变则从痿从肿论治若湿胜则濡泻湿胜不欲食亦不言及皆湿症中所有非验湿的证耳余治一久湿挟风痰者身痛而痹饮食不进以苓半苏朴薤白括蒌辈二剂愈湿虽不可下痰滞宜清也 甘草附子汤方 甘草【二两炙】 附子【二枚炮】 白术【二两】 桂枝【四两去皮】右四味以水六升煑取三升去滓温服一升日三初服得防汗则解能食汗止复烦者服五合恐一升多者服六七合为佳 太阳中暍发热恶寒身重而疼痛其脉细芤迟小便已洒洒然毛耸手足逆冷小有劳身即热口开前板齿燥若发其汗则恶寒甚加温针则发热甚数下之则淋甚 注曰此即絜古所谓静而得之为中暑为隂证也盖暍即暑也太阳中暍者太阳脉为一身之外卫凡六气之感无不由之故暑亦必由太阳入唯太阳故发热恶寒夏月气溢孙络于时湿土司令伤暑或更兼水故身重而疼痛暑热必伤气故细芤迟虚脉也然暑非中热之谓暑热内受隂寒外束即东垣所谓广厦纳凉之类故无汗不渴兼湿则重痛也但膀胱主一身之外大热伤络络在外与膀胱相应故小便已则洒洒然毛耸者有之谓络有邪小便已而气収有如毛竪此膀胱与络相应之象也膀胱之经既受暑邪而过强则肾脏气弱阳气不能顺接故手足逆冷者有之此脏与腑虚实不调而气阻也暑既为凉所闭热乃内聚于心劳则火动并之故小有劳身即热肾虽未受邪然膀胱腑病则肾隂受烁齿乃骨之余前板齿尤督脉所注故口开前板齿燥若此者暑热伤气而不伤形邪原不深和中而宣发之在人临证消息故仲景不出方但曰发其汗则恶寒甚犹之湿家发汗其表益虚则恶寒甚也又曰加温针则发热甚火热伤荣气也又曰数下之则淋甚谓暑初未入腹下之而膀胱受暑乃烁隂为淋也火汗下既为所戒则治法从可推东垣主大顺散庻近之然轻重不同亦勿泥或可吐吐之 太阳中热者暍是也汗出恶寒身热而渴白虎加人参汤主之 注曰此即絜古所谓动而得之为中热为阳证也谓太阳直中暑热此正暑也暑则热盛而汗出暑则挟邪而恶寒然虽恶寒暑之伤人心先受之故身热而渴热必伤气故治以白虎加人参汤或用苍术白虎汤谓季夏湿土用事故亦兼隂湿也 白虎加人参汤方 知母【六两】 石膏【一斤碎】 甘草【二两炙】 粳米【六合】人参【三两】 右五味以水一斗煑米熟汤成去滓温服一升日三服 太阳中暍身热疼重而脉微弱此以夏月伤冷水水行皮中所致也一物蒂汤主之 注曰此亦静而中暑之类【阙】 阴【阙】 身受【阙】 遏暑在络为伤无【阙】 迟若此之 【阙】身热疼重【阙】 气【阙】 矣然中气【阙】 冷水水行【阙】 重也水【阙】 而内气复【阙】 其有形而不【阙】 之气但当调补其无形【阙】 可知所以不立方欤 一物蒂汤方 蒂【二十个】 右剉以水一升煮取五合去滓顿服 金匮要畧论注卷二 |
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