指南共识｜二甲双胍临床应用专家共识2023

昵称13394278 2023-06-27 发布于河南

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二甲双胍具有良好的降糖作用以及降糖之外的多种益处，可与其他任何降糖药物联用，且具有良好的成本效益。在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护的强适应证的情况下，二甲双胍应作为新诊断2型糖尿病控制高血糖的一线用药和降糖药物联合治疗的基础用药。

二甲双胍本身不增加肝、肾功能损害的风险，已出现肾功能不全的患者应根据估算的肾小球滤过率水平调整二甲双胍的剂量。正确使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。长期使用二甲双胍与维生素 B12水平的下降有关，维生素 B12摄入或吸收不足的患者应定期监测并适当补充维生素B12。

1、妊娠期高血糖患者

（1）我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证。对于计划怀孕或已经怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素。对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在充分知情同意的基础上加用二甲双胍。 

（2）虽然在系统评价中妊娠期应用二甲双胍与胰岛素相比未增加不良妊娠结局，但长期随访研究显示二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内，可能对子代的生长发育和长期体重有影响。因此，仅当孕妇无法使用胰岛素治疗或医生认为不适宜胰岛素治疗时，二甲双胍可以作为一种替代选择。

（3）二甲双胍禁用于1型糖尿病（T1DM）孕妇、妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓患者。

2、哺乳期妇女

（1）二甲双胍可通过乳汁排泄，在哺乳期间不推荐服用二甲双胍，结束哺乳后可恢复使用。

（2）研究显示，服用二甲双胍的哺乳期妇女的乳汁中可检测出二甲双胍，乳汁/血浆药物浓度比介于0.13~1之间。这可导致婴儿间接服用的剂量约为母体体重调整剂量的0.11%~1%。由于研究的样本量小且在婴儿中收集的不良事件数据有限，这些研究并未明确在哺乳期间使用二甲双胍对婴儿的影响。

（3）鉴于目前尚无二甲双胍对婴幼儿儿童发育和健康影响的数据，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》不建议哺乳期妇女服用二甲双胍。

3、儿童和青少年2型糖尿病患者

（1）二甲双胍是目前唯一一个获批用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的口服降糖药，每日最高剂量不超过2000mg，不推荐用于10岁以下的儿童。

（2）2023年版美国糖尿病学会（ADA）指南建议，肾功能正常的儿童和青少年T2DM患者当HbA1c<8.5%时，二甲双胍作为起始治疗；如果HbA1c≥8.5%或随机血糖≥13.9 mmol/L伴有明显的高血糖症状且无酮症酸中毒，推荐首选基础胰岛素治疗，同时启用二甲双胍，并从小剂量开始逐渐增加到治疗剂量。

4、65岁以上老年患者

（1）对于肾功能正常的老年T2DM患者，在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，二甲双胍仍是首选的降糖药物，且没有具体的年龄限制。

（2）若老年患者已出现肾功能不全，建议3~6个月检查1次肾功能，并根据估算的肾小球滤过率（eGFR）调整二甲双胍的剂量。

5、肾功能不全患者

（1）二甲双胍本身对肾功能无不良影响，但因二甲双胍以原形从肾脏排泄，对于已出现肾功能不全的患者，二甲双胍蓄积和发生乳酸性酸中毒的风险增加，开始治疗前以及治疗后应至少每年检查1次肾功能。建议根据患者的eGFR水平调整二甲双胍的使用剂量。

（2）国内二甲双胍说明书推荐eGFR < 45 ml/min/1.73m²时禁用。2022年版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南和2023年版美国糖尿病学会（ADA）指南推荐二甲双胍在eGFR < 45 ml/min/1.73m²时减量使用，eGFR < 30 ml/min/1.73m²时禁用。

（3）观察性研究证据支持二甲双胍可用于慢性肾脏病3b期患者，二甲双胍的使用甚至与患者全因死亡风险降低相关，且不增加乳酸性酸中毒风险，但仍有待高质量的随机对照临床试验加以验证。

（4）2023年版ADA指南推荐：eGFR < 30 ml/min/1.73m²的患者禁用二甲双胍；服用二甲双胍时应监测eGFR；当eGFR下降至 < 45 ml/min/1.73m²时，应重新评估继续治疗的获益和风险，如果需要继续二甲双胍治疗，可以减低药物剂量；对于eGFR 30~60 ml/min/1.73m²的患者，使用含碘造影剂之前应暂停二甲双胍。

（5）2022年版KDIGO指南指出：二甲双胍适用于eGFR>30 ml/min/1.73m²的患者，eGFR 30~45 ml/min/1.73m²时，二甲双胍剂量应控制在1000 mg/d；eGFR 45~59 ml/min/1.73m²且伴乳酸性酸中毒风险时，二甲双胍剂量也应控制在1000 mg/d。