 ▋▏如何发现肝损伤 肝脏，位于人体的右上腹部，执行着去氧化、储存肝糖元、分泌性蛋白质合成、胆汁分泌、药物代谢等许多重要功能，对于癌症患者来说，肝功能的好坏与治疗药物能否顺利发挥疗效密切相关。 然而药物又是造成肝损伤的一个重要原因，据统计，化疗药物造成的肝损伤在药物性肝损伤中排名第三，排名第一的是传统中药，排名第二是抗结核药物。 拿患者最常用的铂类化药来说，奥沙利铂可以引起肝窦阻塞综合征，顺铂可以通过氧化应激等方式引起肝损伤。还有多西紫杉醇，使用后有一半患者出现血清转氨酶升高，可能说明多西紫杉醇对肝细胞有直接的毒性，诸如此类。 抗肿瘤药物可能导致肝细胞坏死、肝细胞脂肪变性、胆汁淤积、肝血管损伤等，那如何发现肝被损伤了呢？ 肝损伤出现的时间和严重程度差异很大。有些患者可能表现出腹痛、全身乏力、皮肤和眼睛发黄、或者恶心、呕吐、厌食、发烧和皮疹等症状，由于肝脏强大的代偿功能，其实大多数患者并不能感觉到身体的异常，所以肝损伤主要是通过肝功能化验来发现的。  常见的肝功能检查项目包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBiL）等。 ·转氨酶· 其中，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）是肝细胞内常见的转氨酶，谷丙转氨酶在肝脏内含量比血液中高100倍，谷草转氨酶在肝细胞内与心肌细胞内均存在，心肌细胞中含量高于肝细胞。 当肝细胞受损后，它们被释放入血液，导致浓度升高，是最能直接反映肝细胞受损伤情况的指标。 升高原因：乙肝、脂肪肝、肝癌/转移瘤、药物性肝损伤、心肌/肺梗死等 ·胆红素· 总胆红素（TBiL）是直接胆红素和间接胆红素的总和，主要是血液循环中衰老的红细胞被肝脏、脾脏等单核-巨噬细胞系统分解形成的产物。 升高原因：各种原因引起的胆道梗阻、肝细胞损伤、红细胞破坏增多等 ·白蛋白· 白蛋白（ALB）是一种在肝脏中加工和合成的蛋白质。当肝功能正常时能够稳定维持在一定水平。如果肝功能受损，合成的白蛋白水平会降低。 所以，白蛋白是直接反映肝脏合成功能的指标，其数值下降通常提示肝脏损伤较重，会导致人体营养不足，免疫力降低，同时由于胶体渗透压的变化，还会导致浮肿、腹水以及胸水等。 升高原因：乙肝、脂肪肝、肝癌/转移瘤、药物性肝损伤、心肌/肺梗死等 ▋▏肝损伤的分級 《药物性肝损伤诊治指南》将肝损伤按严重程度分成5级。  谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素（TBiL）是界定发生药物性肝损伤或肝功能障碍的标准指标。 在缺乏组织学依据的情况下，当谷丙转氨酶（ALT）或直接胆红素（DBIL）升高超过2倍ULN，或者谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素(TBIL)同时升高，且其中任1项升高超过2倍ULN，认为发生了药物性肝损伤。 约95%的患者在停掉可疑药物后可自行改善甚至痊愈，肝细胞损伤型的恢复时间约3.3±3.1周，胆汁淤积型的恢复时间约6.6±4.2周。 如果担心贸然停药引发原发疾病加重的风险，可参考FDA药物临床试验中的停药标准，出现下列任一情况即停药： ★ALT或AST超过最大参考值8倍 ★ALT或AST超过最大参考值5倍，且持续2周 ★ALT或AST超过最大参考值3倍，同时总胆红素超过最大值的2倍或INR＞1.5（因为多数情况下ALT或AST升高≥3 ULN而无症状者并非立即停药的指征；但出现TBil和/或INR升高等肝脏明显受损的情况时，继续用药则有可能导致急/亚急性肝衰竭） ★ALT或AST超过最大参考值3倍，且疲劳及消化道等症状加重，或嗜酸性粒细胞增多＞5％ ▋▏保肝药物 诊断肝功能损伤后，应积极使用保肝药物对症治疗，一般用保肝药后肝功能都会有所缓解。这也是化疗结束后需要一段时间来修养身息的原因，让肝脏功能恢复至正常水平，再次进行治疗前还需要检查生化全套，有助于及时发现可疑造成肝损伤的药物。 对于药物性肝损伤，指南推荐的治疗原则为： ✔及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物 ✔权衡停药引起的原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险 ✔根据药物肝损伤的临床类型选用恰当的药物治疗 ✔急性肝衰竭/亚急性肝衰竭等重症必要时考虑紧急肝移植 常用的护肝药可分为以下几大类：  药物性肝损伤可以分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型以及肝血管损伤型。受损的靶细胞不同，用药方案也不同。 轻中度肝细胞损伤型和混合型药物肝损伤：炎症较轻的可用水飞蓟素，炎症较重的可试用双环醇和甘草酸制剂，如甘草酸二铵等。异甘草酸镁推荐用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型药物性肝损伤。 胆汁淤积型药物性肝损伤：可使用熊去氧胆酸，也有研究表明使用腺苷蛋氨酸治疗也有效。 早期急性肝衰竭：推荐在综合治疗的基础上联合N-乙酰半胱氨酸，不过该药对中、重度药物性肝损伤的疗效需进一步研究。 需要注意的是，不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用，而且预防性用药也并不能减少药物性肝损伤的发生。所以最好在开始使用肿瘤治疗药物的前3个月加强检测，做到及时发现并给予合理治疗。 ▋▏肝脏日常养护 ☑ 日常对肝脏的保护，最重要的是不擅自乱用中药和偏方，包括上述的保肝药，也都不是能随便吃的。 ☑ 生活中尽量保持情绪稳定，以防大怒伤肝。 ☑ 日常中保持适量的活动即可，千万不可过量运动。肝功能异常期间不可剧烈运动，否则不利于肝损伤的恢复。 ☑ 饮食方面除了均衡营养外，适量补充维生素A、K也对肝脏有益。 ☑ 最后，做到戒烟禁酒很重要。  |
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