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中国中西医结合杂志G21 G22 G23 G24年G25月第G26 G24卷第G25期G27 G28 G29 G2A G2B G2C G21 G2D G2E G2F G30 G31 G21 G22 G23 G24 G21 G32 G33 G31 G34 G26 G24 G21 G35 G33 G21 G25 G22 G21 G22 G23G24G24 G22
基金项目G23首都临床特色应用研究G24 G35 G33 G34 G36 G23 G23 G23 G23 G22 G37 G22 G24 G38 G38 G23 G23 G22 G24 G23 G25
作者单位G23中国人民解放军第二炮兵总医院结直肠肛门外科全军肛
肠病专病中心G24北京G23 G22 G22 G22 G38 G38 G25
通讯作者G23赵G22克G21 G2A G39 G31 G23 G22 G23 G22 G23 G3A G3A G26 G25 G26 G25 G25 G23 G21 G3B G24 G3C G3D G30 G31 G23 G2E G31 G3D G3E G3F G3D G33 G40 G39 G23 G23 G23
G41 G42 G30 G43 G3D G34 G44 G33 G3C
G45 G46 G29 G23 G23 G22 G21 G37 G3A G3A G23 G47 G27 G28 G29 G2C G21 G21 G22 G23 G24 G21 G22 G25 G21 G22 G24 G22 G26
慢性便秘的诊断方法进展
赵G22克G22尹淑慧
G22 G22便秘是一种基于症状的诊断G26为统一认识G21国际
上制定了罗马G21标准G21我国参照其重新修定了中国慢
性便秘诊治指南
G27 G23 G28
G26指南对便秘的定义强调病史G21即
诊断前症状出现至少G3A个月G21且近G26个月内至少G21 G24 G48
的时间存在下列G3A项症状中的两项G23努挣排便G29坚硬或
块状大便G29排便不尽感G29排便梗阻或阻塞感G29手助排便
及每周排便少于G26次G26
中医对便秘的诊断并不单纯基于症状本身G21而是
注重从整体上考虑各脏腑的阴阳气血平衡G21力求从根
本上分清寒G29热G29虚G29实G21以便对症对因治疗G26但是目前
也面临证型纷乱G21名目繁多G21无统一标准的问题G26如何
让中医便秘研究走循证医学道路G21也是亟待解决的问
题之一G26
无论中医西医G21要想抓住更精确的特征G21揭示潜在
的发病机制G21进行更好的治疗G21则必需进行大肠肛门的
生理学检查G21尤其那些对一般治疗措施无效的顽固性
便秘患者G26按照目前对病理生理学的理解可将慢性便
秘分为G26类G23慢传输型便秘G2A排便协同失调G21曾称之为
G2B出口梗阻型便秘G2C G2A便秘型肠易激综合征G26本文就有
便秘诊断所必需的步骤和临床检查G21以及该在何种情
况下采用这些检查G21其结果能为便秘的诊断提供什么
样的帮助展开叙述G26
G23 G22临床评估G22
G23 G21 G23 G22病史G29排便日记与症状量表需要详细询问
便秘病史G29手术史G29饮食及用药史以便明确是否真正存
在便秘G26许多患者对便秘症状表述不清或者觉得尴尬
无法表述G21此时应结合使用排便日记G29克利夫兰便秘评
分系统等对症状进行客观评价G26 G49 G2F G30 G42 G4A G33 G31粪便性状评
分不仅可以确认粪便性状G21同时对判断结肠传输时间
也很有帮助G21两者之间有很好的相关性
G27 G21 G28
G26对同时存
在的一些心理问题G21医院焦虑与抑郁量表G29症状量表G29
生活质量与满意度量表等都是经常能用到的G26
G23 G21 G21 G22体格检查与直肠指诊全面体检可以排除导
致便秘的系统性疾病G26仔细检查腹部G21查看有无宿便
引起的肠型G21尤其是左下腹G2A还要注意排除有无包块G26
肛门直肠指诊检查不仅可以发现肿块G29直肠前突G29黏膜
内套叠等G21还能评估肛管静息压G21静息压增高G24肛门痉
挛G25也是排空障碍的原因之一G26壶腹内是否有粪便存
留G21便质如何以及患者是否能够感知粪便存留都应当
注意G21如果患者不能感知G21则提示其直肠敏感性降低G26
还应当让患者做模拟排便的动作G21将检查者手指向外
推进G29排出G21正常情况下此时肛门括约肌和耻骨直肠肌
放松G29会阴下降G21如果肌肉反常收缩或会阴不下降G21提
示盆底协同失调G2A同时将另一只手置于患者腹部可感
知其排便的推动力G2A认真细致的指诊可发现很多慢性
便秘患者存在排便协同障碍G2A文献报道G23 G38 G37例诊断为
排便协同失调者G21 G23 G26 G25例指诊显示典型特征
G27 G26 G28
G26
G21 G22辅助检查
G21 G21 G23 G22血液学检查G22全血计数G29生化G29血钙G29血糖
以及甲状腺功能检查可以排除一些代谢性疾病或其他
病理状态G21常作为一般性筛查应用G26然而G21目前尚无研
究来评价这些血液学检查对便秘诊断有无意义G26我国
慢性便秘诊治指南仅对G25 G22岁以上有预警症状的患者
推荐进行这些检查
G27 G23 G28
G26报警症状包括便血G29便潜血阳
性G29贫血G29消瘦G29明显腹痛G29腹部包块G29有结直肠息肉史
和肿瘤家族史G26
G21 G21 G21 G22放射影像学研究G22腹部平片价格便宜G21疑
诊顽固性便秘时经常用于体格检查和病史的补充G26由
于医生对肠道内粪便存留量的判读存在明显差异G21粪
便存留量与结肠传输功能之间也无明显相关性
G27 G25 G28
G26
所以其对便秘的诊断价值有限G21并非评价便秘程度的
可靠方法G26
钡灌肠及腹部G27 G2A均有助于判断大肠的解剖和走
行异常G21同时评价肠内外的情况G21如肠旋转不良G29结肠
冗长G29巨结肠G29巨直肠G29腔外压迫和腔内肿物G26然而一
直以来对其在便秘领域的临床应用研究较少G21目前对
便秘的诊断价值也不大G26
排粪造影检查是向患者直肠内注入造影剂G21让患
者做用力收缩和咳嗽等动作G21并让其将钡剂排空G21以观
察在排便运动过程中直肠及其周围解剖和功能的变
化G26最常见的问题有肛提肌活动度异常G21钡剂不能排
出或延迟排出G21直肠缺乏蠕动波G21黏膜套叠和G24或G25直
G22 G21 G22 G25G24G24 G22中国中西医结合杂志G21 G22 G23 G24年G25月第G26 G24卷第G25期G27 G28 G29 G2A G2B G2C G21 G2D G2E G2F G30 G31 G21 G22 G23 G24 G21 G32 G33 G31 G34 G26 G24 G21 G35 G33 G21 G25
肠前突G26研究发现尽管排粪造影G37 G37 G48的患者存在异
常G21但是症状和这些异常之间并无明确相关性
G27 G24 G28
G26有
G23 G22个研究发现排粪造影异常的比例为G21 G24 G48 G25 G4B G4B G48 G21
而协同失调诊断率仅为G23 G26 G48 G25 G26 G37 G48
G27 G3A G28
G26排粪造影还
有放射线暴露G29尴尬G29观察者偏倚及方法学不统一等缺
点G21所以该检查仅推荐用作临床和测压评估的补充G26
G2C G4C G29检查包括一般G2C G4C G29和动态盆腔G2C G4C G29 G24又称磁
共振排粪造影G25 G21可直观显示直肠排空与收缩时盆底
以及盆腔器官的变化G24采用坐位检查比仰卧位获得的
图像更接近盆底生理状态G25 G21对于评估肛门直肠疾病
很有帮助G21如诊断直肠套叠G29排便协同失调G29会阴过度
下降等G26一项关于出口梗阻型便秘患者的研究发现G21
动态磁共振诊断盆腔多脏器联合功能紊乱与临床诊断
的一致率为G37 G22 G48
G27 G37 G28
G26但是磁共振排粪造影因费用较
高以及缺少标准化G29尚未普及等因素目前还无法常规
应用G26
G21 G21 G26 G22内镜检查G22对有选择的患者行结肠镜检查
能够在直视下排除黏膜病变G26一项大型的有关便秘患
者的回顾性研究发现G21肠镜下新生物检出范围G29息肉检
出率与无症状人群G24对照组G25相当
G27 G38 G28
G26最近一项综述
显示G21无论对单纯便秘还是便秘合并其他指征的患者
行结肠镜检查G21与其他风险度小一些的筛查手段比较G21
并没有更多的有意义的发现
G27 G4B G28
G26所以G21尚无证据支持
在没有报警症状的便秘患者中常规进行结肠镜检查G26
G21 G21 G25 G22结肠功能检查
G21 G21 G25 G21 G23 G22结肠传输功能G22结肠传输时间的检查可
明确大便在结肠内的传输速度G21为便次减少的患者提
供客观依据G26有G26种方法G23不透G4D线标记物法G2A放射
性同位素闪烁照相法G2A无线电胶囊法G24可同时检测压
力G29 G2E G4E值和温度的智能胶囊G25 G26
不透G4D线标记物法在我国应用较广泛G21方法是随
餐顿服不透G4D线标记物G21于G25 G38 G3F摄腹部平片G23张G21若
大部分标志物在乙状结肠以上可在G37 G21 G3F再摄片G23张G21
根据标志物的分布判断是否存在结肠传输缓慢和
G24或G25排便障碍
G27 G23 G28
G26国外的方法是G21第G23天口服G23枚内
含G21 G25粒标记物的胶囊G21 G23 G21 G22 G3F后拍摄腹部平片G21剩余
至少G21 G22 G48 G24 G3A粒G25为异常G21提示慢传输型便秘G26
闪烁照相法是口服包裹同位素的胶囊G21到达结肠
或末端回肠后胶囊外衣会溶解G21接下来在特定的时间
节点拍摄照片G21同位素存留越多G21结肠传输越慢G26尽管
闪烁照相法也是可靠的G29重现性很好的检查方法G21但因
为昂贵G29耗时G21其应用仅局限在少数机构里G26
无线动力胶囊G24 G4F G30 G2F G39 G31 G39 G42 G42 G3C G33 G4A G30 G31 G30 G4A G50 G44 G3D G2E G42 G51 G31 G39 G21
G2B G2C G27 G25技术近年来刚用于临床G21为评估结肠传输功能
提供了一种全新G29无创的检查方法G26通过胶囊记录的
胃肠道中G2E G4E值的变化G21可以判断胃排空时间G29小肠和
结肠传输时间G21同时还能监测胃肠道内压力G29温度G26与
不透G4D线标记物法相比在区分慢传输和正常传输方
面两者的一致率为G38 G37 G48 G21相关性很好
G27 G23 G22 G28
G26 G2B G2C G27在消
化道紊乱的诊断上有很好的应用价值G21它影响了G26 G22 G48
下消化道和G38 G38 G48上消化道疾病患者的处理方法G21并且
引导了治疗计划
G27 G23 G23 G28
G26 G2B G2C G27对于评估结肠动力和传
输功能均非常有用G21或许代表了未来的发展方向G26
G21 G21 G25 G21 G21 G22结肠压力测定G22结肠测压可完整评估结
肠在各种状态以及药物刺激后的全部肌动活动G26最近
的研究证实慢传输便秘患者的位相性结肠肌动活动G21
胃结肠反射G29晨起的直立反射以及G21幅推进性收缩均
显著减弱
G27 G23 G21 G28
G26因此G21结肠压力测定或可以帮助诊断潜
在的肌病或神经病变G21并对神经肌肉功能障碍导致的
慢传输做出鉴别G26目前测压导管的放置有G26种方法G23
经鼻插管G21将探头带入结肠G2A引导导丝辅助放置探头G2A
逆行性直接置入探头G26均因操作繁琐不适G21无法普及G26
G2B G2C G27法的应用可望取代之G26
G21 G21 G24 G34G22肛门直肠功能检查
G21 G21 G24 G21 G23 G22肛门直肠压力测定G22水灌注式测压法已
经是一项成熟的应用广泛的研究排便障碍G24协同失
调G25的方法G21可评估包括直肠感觉G29肛门直肠反射以及
静息和排便状态下肛门括约肌功能在内的全面信息G21
对诊断排便协同失调G29直肠感觉功能异常G21以及判断哪
些患者可以从生物反馈治疗中获益均有帮助G26正常情
况下G21当直肠内球囊扩张时G21引发内括约肌的松弛反
射G21这种肛门直肠抑制反射在大多数便秘患者中受损G21
其定性及定量评估在便秘的诊断中均有意义G26
固态测压系统又称高分辨率测压G21是带有G21 G24 G3A个
环周排列的感受器的高清晰测压装置G21外直径与水灌
注式测压导管相当G26大量紧密排列的感受器提供了更
多压力信息G21故测压结果更为准确G21同时较水灌注式测
压结果的重现性也更好G21还可实现G26 G45显示G21能提供肛
门括约肌的功能和解剖信息G26固态测压能够同时监测
直肠G29肛管的压力G21从而使排便协同失调的特征显现也
更为明显G26其有望成为未来测压的主流方法G26依据肛
门直肠测压结果可将排便协同失调大致分为G25种模
式G26 G24 G23 G25直肠推进力足够G24 G21 G25 G24 G3C G3C G4E G52 G25 G21肛门压反常
升高G2A G24 G21 G25直肠推进力不足G21伴肛门压反常升高G24这是
最糟糕的模式G25 G2A G24 G26 G25有足够的直肠推进力G21但肛门压
不下降或下降不足G24 G53 G21 G22 G48 G25 G2A G24 G25 G25不能产生足够的直
肠推进力G21而肛门压并非不能充分下降G26
需要注意的是有高达G21 G22 G48的健康受试者在检查
中国中西医结合杂志G21 G22 G23 G24年G25月第G26 G24卷第G25期G27 G28 G29 G2A G2B G2C G21 G2D G2E G2F G30 G31 G21 G22 G23 G24 G21 G32 G33 G31 G34 G26 G24 G21 G35 G33 G21 G25 G22 G21 G22 G21G24G24 G22
室的环境下试图排便时也不能正常放松耻骨直肠肌和
肛门括约肌
G27 G23 G26 G28
G26毕竟人类的排便是个相对复杂的行
为G21面对这种检查难免出现假阳性G26
G21 G21 G24 G21 G21 G22球囊排出试验G22球囊排出试验简单易
行G21可床旁评估患者排出模拟大便的能力G26目前没有
标准化的方法G21大多数专家推荐采用装入G24 G22 G3C G54水的
球囊G21将其置入直肠G21让患者坐位下将其排出G2A大多数
正常人能够在G23 G3C G30 G43内排出G24该试验需要环境私密G25 G26
规定时间内不能排出球囊强烈提示协同失调G21但试验
结果正常却不能排除协同失调的可能G21因为部分患者
也能排出球囊
G27 G23 G25 G28
G26
G26 G22小结
总之G21了解详细的病史和排便日志是诊断便秘的第
一步G26直肠指诊可提供有关括约肌压力G29排便协同失调
以及粪便嵌塞的信息G26无报警症状时没有证据支持常
规行血液学检查或内镜检查G26尽管结肠传输时间的研
究没有标准化G21但对便秘的诊断有价值G26肛门直肠压力
测定是诊断排便协同失调并区分哪些患者能从生物反
馈治疗中获益的首选方法G26排粪造影和磁共振排粪造
影对疑有直肠脱垂或直肠排空不全的患者有益G21并能同
时观察整个盆底结构与功能的变化G26球囊排出试验能
够证实排空功能受损G21但不能单独用于诊断G26目前准确
评估直肠顺应性的方法有限G24 G49 G3D G2F G33 G42 G4A G3D G4A应用尚很少G25 G26
没有哪个检查可以单独做出准确的诊断G21因为便秘是一
个复杂的多因素参与的病理生理过程G21需要联合多项检
查才有可能确定其潜在的发病机制G26
参考文献
G27 G23 G28 G22中华医学会消化病学分会胃肠动力学组G29中华医学会
外科学分会结直肠肛门外科学组G21中国慢性便秘诊治指
南G27 G28 G28 G34中华消化杂志G21 G21 G22 G23 G26 G21 G26 G26 G24 G24 G25 G23 G21 G22 G23 G23 G21 G22 G26 G34
G27 G21 G28 G22 G54 G39 G4F G30 G42 G55 G28 G21 G4E G39 G3D G4A G33 G43 G56 G2B G34 G55 G4A G33 G33 G31 G57 G33 G2F G3C G42 G44 G3D G31 G39 G3D G42 G3D G51 G42 G39 G24
G57 G51 G31 G52 G51 G30 G58 G39 G4A G33 G30 G43 G4A G39 G42 G4A G30 G43 G3D G31 G4A G2F G3D G43 G42 G30 G4A G4A G30 G3C G39 G27 G28 G28 G34 G55 G44 G3D G43 G58 G28
G59 G3D G42 G4A G2F G33 G39 G43 G4A G39 G2F G33 G31 G21 G23 G4B G4B G37 G21 G26 G21 G24 G4B G25 G23 G4B G21 G22 G23 G4B G21 G25 G34
G27 G26 G28 G22 G2A G3D G43 G4A G30 G2E G3F G31 G3D G44 G3F G30 G5A G3D G56 G21 G4C G3D G33 G5B G21 G2D G4A G4A G3D G31 G51 G2F G30 G2D G21 G39 G4A G3D G31 G34 G45 G30 G52 G30 G4A G3D G31
G2F G39 G44 G4A G3D G31 G39 G5C G3D G3C G30 G43 G3D G4A G30 G33 G43 G30 G42 G3D G51 G42 G39 G57 G51 G31 G4A G33 G33 G31 G57 G33 G2F G30 G58 G39 G43 G4A G30 G57 G50 G30 G43 G52
G2E G3D G4A G30 G39 G43 G4A G42 G4F G30 G4A G3F G58 G50 G42 G42 G50 G43 G39 G2F G52 G30 G3D G27 G28 G28 G34 G27 G31 G30 G43 G59 G3D G42 G4A G2F G33 G39 G43 G4A G39 G2F G33 G31
G4E G39 G2E G3D G4A G33 G31 G21 G21 G22 G23 G22 G21 G38 G24 G23 G23 G25 G23 G4B G24 G24 G23 G4B G3A G22 G34
G27 G25 G28 G22 G27 G33 G4F G31 G3D G3C G55 G21 G32 G30 G43 G3D G50 G3D G52 G3D G3C G4C G21 G56 G3F G3D G43 G5D G21 G39 G4A G3D G31 G34 G49 G31 G30 G43 G58 G39 G58
G44 G33 G3C G2E G3D G2F G30 G42 G33 G43 G33 G57 G57 G3D G39 G44 G3D G31 G31 G33 G3D G58 G30 G43 G52 G33 G43 G2E G31 G3D G30 G43 G2F G3D G58 G30 G33 G52 G2F G3D G2E G3F G50
G5A G39 G2F G42 G51 G42 G2F G3D G58 G30 G33 G24 G33 G2E G3D G5E G51 G39 G3C G3D G2F G40 G39 G2F G4A G2F G3D G43 G42 G30 G4A G42 G4A G51 G58 G30 G39 G42 G30 G43 G4A G3F G39
G3D G42 G42 G39 G42 G42 G3C G39 G43 G4A G33 G57 G44 G33 G43 G42 G4A G30 G2E G3D G4A G30 G33 G43 G27 G28 G28 G34 G27 G31 G30 G43 G4C G3D G58 G30 G33 G31 G21
G21 G22 G22 G38 G21 G3A G26 G24 G23 G21 G25 G23 G23 G26 G21 G3A G23 G23 G26 G26 G23 G34
G27 G24 G28 G22 G55 G3D G5A G33 G50 G39 G24 G27 G33 G31 G31 G39 G4A G27 G21 G56 G33 G43 G30 G43 G52 G3B G21 G45 G3D G44 G3F G39 G2F G28 G34 G4C G3D G58 G30 G33 G31 G33 G52 G30 G44
G39 G5A G3D G31 G51 G3D G4A G30 G33 G43 G33 G57 G2E G39 G31 G5A G30 G44 G57 G31 G33 G33 G2F G58 G30 G42 G33 G2F G58 G39 G2F G42 G27 G28 G28 G34 G59 G3D G42 G4A G2F G33 G39 G43 G24
G4A G39 G2F G33 G31 G27 G31 G30 G43 G35 G33 G2F G4A G3F G2D G3C G21 G21 G22 G22 G38 G21 G26 G37 G24 G26 G25 G23 G24 G24 G26 G23 G24 G3A G37 G34
G27 G3A G28 G22 G4C G3D G33 G55 G55 G21 G46 G3E G4A G51 G2F G40 G4C G21 G54 G3D G30 G43 G39 G54 G34 G27 G31 G30 G43 G30 G44 G3D G31 G51 G4A G30 G31 G30 G4A G50 G33 G57 G58 G30 G3D G52 G24
G43 G33 G42 G4A G30 G44 G4A G39 G42 G4A G42 G57 G33 G2F G44 G33 G43 G42 G4A G30 G2E G3D G4A G30 G33 G43 G30 G43 G3D G58 G51 G31 G4A G42 G23 G3D G42 G50 G42 G4A G39 G3C G24
G3D G4A G30 G44 G2F G39 G5A G30 G39 G4F G27 G28 G28 G34 G2D G3C G28 G59 G3D G42 G4A G2F G33 G39 G43 G4A G39 G2F G33 G31 G21 G21 G22 G22 G24 G21 G23 G22 G22
G24 G37 G25 G23 G23 G3A G22 G24 G23 G23 G3A G23 G24 G34
G27 G37 G28 G22 G3B G31 G42 G3F G3D G3E G31 G50 G2B G59 G21 G3B G31 G35 G39 G40 G3D G58 G50 G2D G39 G31 G2D G21 G4E G3D G42 G42 G3D G43 G4E G34 G4C G33 G31 G39
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G24收稿G23 G21 G22 G23 G25 G23 G22 G4B G23 G23 G37 G22修回G23 G21 G22 G23 G24 G23 G22 G21 G23 G22 G3A G25
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