15位古今名医从医论医案点拨，如何学用黄芪桂枝五物汤

导读：今天学习黄芪桂枝五物汤。

 黄芪桂枝五物汤（《伤寒论》） 

血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧。外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚

上五味。以水六升，煮取二升。温服七合，日三服。

01

典籍选读

清·徐彬：

此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强驽之末矣。

此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力耳。（《金匮要略论注》）

清·周杨俊：

邪有兼中，人之受者必有所偏，如多于风者，则其流行不常，淫于四末。盖血以养筋，血不通行，则筋节为之阻塞；且血藏于肝，肝为肾子，肾既受邪，则血无不壅滞。

于是以黄芪固卫，芍药养荣，桂枝调和荣卫，托实表里，驱邪外出；佐以生姜宜胃，大枣益脾，岂非至当不易者乎？（《金匮玉函经二注》）

清·魏念庭：

黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹也可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。

五物而荣卫兼理，且表荣卫、里胃阳亦兼理矣，推之中风于皮肤、肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也。（《金匮要略方论本义》）

清·陈元犀：

此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞痹除，此夫倡妇随之理也。（《金匮方歌括》）

清·王泰林：

此主以桂枝汤加重生姜，佐桂枝领黄芪行阳通痹，既以祛风，且以固表，庶几血中之风出，而血中之阳气不与之俱去。

不用甘草者，欲诸药周卫于身，不欲留顿于中也。

然《金匮·血痹虚劳篇》又别出一条云：宜针引阳气，令脉和紧去则愈。盖血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出；而痹之为证，血既以风入而痹于外，阳亦以血痹而止于中，故必针引阳气，令脉和紧去乃愈。

以是知血分受痹，必以宣通阳气为首务矣。此五物汤和营之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。以脉阴阳俱微，故不可针而可药，经所谓阴阳形气俱不足者，勿刺以针，而调以甘药也。

（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》）

02

名家经验

刘渡舟经验：黄芪桂枝五物汤为《金匮要略》之方，是以桂枝汤原方加用黄芪而成。用于营卫气血不足，血脉涩滞不通之证。临床中凡见肢体肌肉麻木不仁，感觉异常障碍诸疾，均可使用。

腰椎管狭窄

李某，男，41岁，干部。于1986年8月份突然双下肢麻木沉重，渐至活动不利而行动艰难，当地医院诊断“颈椎骨质增生”，并施牵引、按摩、理疗罔效。

于9月上旬来京诊治。经某医院CT断层，诊断：“第2~4腰椎管狭窄”，建议住院手术治疗。

患者因不同意手术，求治于中医。

9月11日，自述双下肢麻木日渐加重，活动甚为不便，且伴颈项强直，头晕目眩，动辄自汗，短气，望其舌质淡白，切其脉弦细无力，刘老诊为营卫失调，气虚不达之证。

处方：黄芪桂枝五物汤:生黄芪50克，桂枝12克，生姜15克，白芍12克，大枣12枚，牛膝10克。

9月17日，服上药6剂，每次药后咽中有热气上冲，周身亦感发热，下肢麻木沉重明显减轻，颈项活动自如，步履日趋稳定，自汗止，舌淡红，苔薄白，脉弦，刘老认为：此荣卫得偕阳气得通，乃佳兆也。

遂又处：生黄芪50克，桂枝12克，生姜15克，白芍12克，大枣12枚，牛膝10克，木瓜10克。

9月24日，服上药6剂后，双下肢麻木已消失，并能独自行走，近日食纳亦增，精神转佳，唯见头晕，舌淡红，苔稍水滑，脉微弦，患者要求回家调养，刘老又为其

处下方：①白术12克，泽泻18克，3剂。

②生黄芪50克，桂枝12克，生姜15克，白芍12克，大枣12枚，牛膝10克，木瓜10克，6剂。于1987年3月3日来信，服上药后，诸症皆除，近已上班工作。

按语《内经》：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。

该患主要表现双下肢顽麻沉重，刘老诊为营卫不和，卫虚不达之证，故选用黄芪桂枝五物汤。

方中重用黄芪补益虚损，“通营卫之气”，复以白芍“除血痹以止痛”，姜枣以和营卫，尤其重用生姜。

引诸药达于肢表，故药后使营卫调和，阳气通达，而周身热甚，此不温阳而阳自通。

刘老强调，运用此方，贵在随证变通，如病在下肢者加牛膝多，病在上肢者重用桂枝，病在筋脉者加木瓜等，如此圆机活用，实为组方配伍之楷模。

［陈宝明.刘渡舟教授临证粹要.山西中医，1989，5（6）:15］

岳美中经验：既是血痹，故不能从风痹治以表散，又不能从历节治以温通，惟宜从黄芪桂枝五物汤以补卫和营，增强体力，煦懊皮肤，自行祛除病邪。

此方以黄芪补卫为主，恢复皮肤组织之功能；以桂、芍和营，帮助营血之生长为辅；佐大枣和大量生姜，斡旋脾胃之气以发挥药力，同治血痹，故能收效。（《岳美中医案集》）

祝谌予经验：黄芪桂枝五物汤（黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣），《金匮要略》原文：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外症身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

此方原来用治由于营卫气血俱虚。

阳气不足，阴气涩滞而出现的肢体麻木不仁证候，即为血痹。一般血痹仅有肌肉麻痹而无痛感，如受邪较重，亦可发生疼痛，所以说“如风痹状”。

方系桂枝汤去甘草，是用桂枝之辛温通达四肢故不宜用甘草之甘缓，再加黄芪益气以推动血液运行。

中医有“气虚则麻，血虚则木”的说法，现临床凡见肢体麻木者，此方均可运用。此外尚用治风湿性关节炎。

方中黄芪重用至一两或一两以上，也可治重症肌无力和脑溢血、脑血管意外后遗症等（当加活血化察药更好用）。（《祝湛予》）

刘炳钧经验：调和营卫治盗汗  盗汗一症，究其病因，世医皆谓之阴虚，或心血不足，或阴虚火旺。

治之之法，大抵以补血、养心、敛汗、滋阴、滋火之剂，佐龙骨、牡蛎、麻黄根以收敛止汗；知母、鳖甲、地骨皮以滋阴清热，愈者十之八九。若久治无效者，余每以调和营卫之法，用黄芪桂枝五物汤奏效。

盖汗者，精气所化，阳加于阴谓之汗，血汗同源，腠理的同密与开泄有赖于卫气，若阴虚则卫气无以养，卫气不调则营阴无以固。

黄芪补气固表，桂枝、芍药一散一收，桂枝辛温，宣通卫阳，芍药苦寒，敛阴和营，两相配伍，一阳一阴，调和营卫，营卫和而盗汗止矣。（《长江医话》）

孙绍良经验：孙老临床应用黄芪桂枝五物汤的范围很广，主要是由于他能依据临证表现，对本方灵活加减。

若治疗上肢痹痛时常加防风、桑枝、羌活；下肢痹痛时常加杜仲、牛膝、木瓜；血虚重者加当归、鸡血藤；气虚重者倍用黄芪，加党参；阳虚肢冷者加附子；阴虚潮热者加龟甲、知母、生地黄；筋挛麻痹者加地龙、乌蛇；血痹痛甚者加桃仁、红花、丹参。

孙老对于本方无论怎样加减变通但总不失其立方旨意，他说：“若不守病机，随意加减，失去原方的旨意，临床很难奏效。”

骨伤科能引起颈肩痛的疾病颇多，如颈椎病、肩关节周围炎、胸出口综合征、肱骨上髁炎、肘管综合征、桡管综合征及腕管综合征等。

这些常见的骨伤科病症，除了各自所特有的临床表现以外，其疼痛大多以麻木为主。

麻木乃气血不足的表现，正气不足，营卫不和，风邪乘机而入则痹于肌肤。

孙老抓住这一病机，应用黄芪桂枝五物汤加减治疗，大多能收到较好疗效。

骨伤科能引起腰腿痛的主要疾病有腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、第3腰椎横突综合征、梨状肌损伤综合征等。

孙老治疗腰腿痛病数十年，积累了丰富经验，辨证用药所选主方则是黄芪桂枝五物汤。

孙老指出：“腰腿痛这一临床症候群，有的属于痹症所致，有的属于外伤引起，有的属于肾虚、血瘀等等。对于痹证的，若脉证表现为虚象，即选用黄芪桂枝五物汤加减治之。”

［李彦民，白崇智.孙绍良运用黄芪桂枝五物汤治颈肩腰腿痛的经验.陕西中医，1987，8（4）:5］

洪子云医案

本方为益气活血法的祖方，临证凡阳气不足、血行瘀滞所引起的病证，皆可用以治疗。具体运用时可不必拘限于五物之数。洪老常以黄芪、桂枝、芍药为主干，取其益气和营，而后随证损益。

01

麻木（多发性神经炎）

尤某，女，38岁，工人，1982年5月5日初诊。

半年前，患者始觉双足发凉、双膝酸软无力，继而从膝以下麻木、皮下如有蚁行，触之疼痛。

西医检查：肌张力减退，腱反射消失，诊断为“多发性神经炎”。

曾用维生素B1、维生素B6等治疗数月，未见效果。来诊时面色憔悴，舌淡、脉缓、月经量少延期。

证属阳气虚衰、寒凝血滞，治以调和营卫、通阳行痹，黄芪桂枝五物汤加味：北黄芪15克，桂枝尖10克，京赤芍10克，鲜生姜6克，大枣7枚，当归尾10克，鸡血藤15克，忍冬藤15克，炙甘草10克，15剂。

二诊（5月22日）：肢麻足凉明显减轻，精神亦好，仍宗前方续服15剂。

按语古人有“血虚则麻，血瘀则木”的说法，但临床麻木常常并见。

本病既麻且木，皮下如有蚊行，乃气血不足，营卫不能正常运行所致。治疗总以双补气血、调和营卫为大法。

方以黄芪桂枝五物汤原方加当归、甘草、鸡血藤、忍冬藤。

立方大意是：黄芪益气，当归补血，桂枝和芍药、生姜和大枣、忍冬藤和鸡血藤，两两相配，调和营卫，甘草调和诸药。

且甘草配桂枝，辛甘合化，最擅温通阳气。此方服后，气血足，营卫和，阳气行，则麻木之证无不愈矣。

02

胸痹（冠心病）

谢某，女，57岁，1982年4月4日初诊。体形肥胖，近年来常觉胸部憋闷，欲得一呼为快。

有时隐痛，气短不续，心慌。

最近有心绞痛典型发作，心电图示冠状动脉缺血，西医诊断为“冠心病”。

脉涩，舌暗淡。

此属胸痹，以黄芪桂枝五物汤加减治之：北黄芪15克，桂枝尖6克，炙甘草6克，赤芍药10克，红丹参15克，玫瑰花10克，薤白10克，全瓜蒌10克，炒枣仁10克，10剂。

二诊（4月16日）：诸证改善，未见心绞痛发作，原方再服20剂。

03

按语

黄芪桂枝五物汤益气通阳行痹，除善治四肢肌肤之麻木、疼、痱等证属气虚血滞者外，尚可用治胸痹，盖胸痹多因胸阳不足、血行瘀阻所致。

方用黄芪、桂枝、甘草益气通阳（如加人参即后世保元汤），加瓜蒌、薤白宣痹散结；用赤芍和营行痹，加丹参、玫瑰花之类助之，用酸枣仁乃养心安神之意。凡冠心病者，此方守服，一般可保无虞。

［戴玉，洪子云运用黄芪桂枝五物汤的经验，四川中医，1984（4）：22］

 熊大经经验 

吾师临床用黄芪桂枝五物汤为主方加减治疗鼻鼽。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》一书，由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成，为治疗血痹证所设。

原文虽只1条，但内涵丰富，蕴义深刻，既为内伤杂病而设，又为外感病而立，考其病机为气血虚弱，营卫不足，腠理不固，感受风寒，阳气受阻，血行不畅。

方中黄芪微温味甘益气固表为君，桂枝性温味辛甘温经通阳为臣，二药相伍，专温卫阳，以助卫气之运行而和营阴。

芍药性微寒而味甘酸养血和营为佐，姜枣和中而调和营卫为佐使。诸药合用共奏益气和营，通阳行痹之功。

若鼻痒，喷嚏重者加地龙、僵蚕等祛风宣络，清涕多者加入五味子、乌梅等酸敛止涕，寒重者加细辛、附子等温肺散寒，鼻塞重者可加砂仁、白术、苍术等以祛湿通窍，气虚甚者加人参，肾阳虚者加肉桂、干姜、附子温阳利水并去桂枝与生姜，脾虚甚者加豆蔻、苍术、厚朴。

赵某，女，58岁，2005年5月就诊。打喷嚏、流清4年多，晨起及遇冷空气刺激即发鼻痒，流清涕，打喷嚏，鼻塞，怕冷。

查鼻腔黏膜色淡，双下甲水肿，见清水样分泌物，舌淡红苔薄白，脉细弱。证属营卫不和，表虚不固。治以益气固表，调和营卫。用黄芪桂枝五物汤加减。

桂枝10克，细辛3克，大枣20克，黄芪30克，南沙参30克，荆皮10克，枸杞子20克，五味子10克，地龙20克，茯苓20克。

每日1剂，水煎分3次饭后服。

辅以鼻渊舒口服液、玉屏风颗粒口服。诸症改善，后以原方去细辛、荆皮，加生姜，坚持服用30余剂后诸症悉愈，检查鼻腔黏膜颜色转淡红。

嘱其注意保暖，预防感冒，长期服玉屏风颗粒善后。

杨某，男，69岁，2005年6月就诊。

鼻塞，流清涕如水样，头痛，打喷嚏1年多。查鼻腔微干，双下甲正常，黏膜微充血，舌淡红苔白微腻，脉弦、两寸脉弱。

脉左寸属心以候营，右寸属肺以候卫，今两寸脉弱为营卫俱虚。用黄芪桂枝五物汤加减。

桂枝10克，白芍30克，大枣20克，黄芪30克，白芷10克，川芎10克，地龙20克，南沙参30克，藁本15克。

每日1剂，水煎分3次饭后服。服4剂后喷嚏减少，头痛减轻，上方加减服10剂后诸症悉除。

［付雨，熊霖，陈炜，等.熊大经治疗鼻鼽经验.实用中医药杂志，2006，22（9）：567］

 武权生经验 

产后身痛的病理变化是比较复杂的，以内伤气血为主，而兼风寒湿瘀阻经络，临床往往表现为本虚标实。

发病特点：一是以冬春严寒季节分娩者多见；二是突发性，往往在短时间内即可出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、不能屈伸，甚则不能行走。对于产后身痛的治疗，导师多运用出自《金匮要略》的黄芪桂枝五物汤为基础方加减。

本方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成。主治“血痹”证，症见肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者。

方中黄芪甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；芍药养血和血而通血痹。导师选用本方，主要取其益气温经、和血通痹之功效。在临床上随证加减，并注重综合调治。

血虚证候明显者加当归、党参、鸡血藤益气养血；血虚伤精，症见腰背疼痛、胫膝酸软、足跟痛者加熟地黄、山茱萸滋肾填精养血；杜仲、川续断、桑寄生补肾强腰壮筋骨。

以血虚而感风寒，症见关节冷痛或痛处游走不定为主者，合独活寄生汤加减。

在针对病理因素治疗的同时，注意对症用药。

出汗较多者加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛固涩止汗；胃纳不佳者加陈皮、白术、半夏补气健脾，化湿和胃；乳汁不足者加王不留行，漏芦活血通经下乳。

导师认为，治疗本病应以养血为主，纵有外感也不可峻投风药，只宜稍佐宣络之品，如荆芥、防风等。

马某，女，33岁，5年前足月顺产一男婴，因月子里保暖措施采取不当，1个月后，自觉上半身肢体、关节冷痛，呈游走性，受风或出汗后加重。

经中西医多次治疗均无效，于2005年6月3日来我院治疗。初诊见患者身穿羽绒服，头戴棉帽，汗出涔涔，面白无华，语声低怯，舌淡，苔薄黄，脉细数。

导师诊为产后身痛，当属气虚不固，营卫不和，方用黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪35克，桂枝9克，赤芍12克，白芍12克，当归15克，薏苡仁30克，土茯苓30克，半夏10克，陈皮9克，炒白术15克，木瓜9克，淫羊藿15克，巴戟天15克，制乳香8克，制没药8克，羌活9克，鹿角霜15克，炙甘草6克，生姜3片，大枣2枚，8剂，1天1剂，水煎服。

二诊：患者已脱去羽绒服、棉帽，自觉肢体、关节冷痛明显减轻，恶风亦缓解，唯出汗尚多，遂减去上方的乳香、没药、薏苡仁、土茯苓、半夏、陈皮，加防风6克，党参20克，煅龙骨20克，煅牡蛎30克，浮小麦30克，麻黄根6克，五味子9克。

连服6剂后上述症状基本消失，又服6剂以巩固疗效。

按语

此患者病程较长，久病更耗气血，正气不足，无力驱邪外出，使风寒湿邪稽留日久，故以气血亏虚为本，风寒湿瘀阻经络为标。

方用黄芪益气固表；桂枝、白芍温经通络，调和营卫；当归养血通络；淫羊藿、巴戟天、鹿角霜温肾壮阳，强筋骨，祛风湿；木瓜、薏苡仁、半夏、土茯苓健脾除湿，通利关节；佐以陈皮、炒白术健脾和胃，增强体质；生姜、大枣、甘草和营卫，调和诸药。

全方共奏养血益气，温经通络，散寒除湿之功效。

［杨亚玲，武权生老师应用黄芪桂枝五物汤治疗产后身痛经验.甘肃中医学院学报，2006，23（6）:1］

 曹志群经验 

对于十二指肠溃疡临床辨证属脾胃虚寒者，曹老师多运用《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤为基础方化裁治疗，原方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成。

并认为胃脘痛因“不荣则痛”“不通则痛”，本病用黄芪取其温补脾胃、益气生血，且有补气生津之功，为君药；白芍入脾经，具有养血缓中止痛之功，是治疗胃脘痛的常用药物，临床上常与甘草同用，取芍药甘草汤缓急止痛之意；桂枝温经脉、温阳化气；黄芪桂枝五物汤内含桂枝汤，桂枝汤系仲景用以调和营卫之方。

十二指肠溃疡患者夜间发作较多，此乃营卫之气循环内脏之时，营卫不和则出现气滞血瘀，日久形成溃疡，方中选用桂枝汤即用此意。

本证患者多喜温，进凉食后疼痛尤显，此乃中脏虚寒象之佐证，故重用黄芪以补中益气，桂枝温通散寒。曹老师选用此方取其益气温阳，调和气血之妙。

临床上注重随证加减治疗，瘀血甚者加丹参、檀香、香附、佛手以活血化瘀通络止痛，气为血之帅，气行则血行；

气虚者可加党参、炒白术、莲子肉以益气；胃脘痛伴见呕血黑便者可加三七、白芨、炒地榆、连翘之类，以清热、凉血、止血；胃阴虚者加沙参、麦冬、玉竹、生地黄甘润养阴益胃；

大便不畅者可加酒大黄；湿滞甚者，加苍术、砂仁；热象明显者，加黄连、蒲公英；痰凝重者，加半夏、胆南星；胃纳不佳者加陈皮、鸡内金、砂仁、清半夏补气健脾，化湿和胃。

男，44岁，1997年因“上消化道出血”在济南市某医院住院治疗。

胃镜示：十二指肠球部溃疡（A1期），经治疗好转出院，1998年、2000年又因十二指肠球部溃疡出血再次入院治疗，效不佳。

初诊时胃脘疼痛剧烈，饮酒后明显，有烧灼感，常在进食后缓解，持续数小时后缓解，有明显的疼痛、进食后缓解特征，呃气明显，倦怠乏力，纳差，二便调。舌淡红，瘀点，苔黄，脉弦。

胃镜：十二指肠球部溃疡（A1期），溃疡面积约1.5厘米×2.0厘米，上覆白苔，并有渗血，周边黏膜充血、水肿。证属脾胃虚寒、瘀阻胃络，治以益气温阳、化瘀止痛。

予黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30克，桂枝12克，白芍30克，白芨15克，三七粉（冲服）3克，煅瓦楞子30克，仙鹤草30克，制乳香6克，制没药6克，砂仁（后入）12克，炙鸡内金15克，徐长卿30克，炒延胡索30克，紫花地丁15克，甘草6克，生姜3片，大枣3枚。

水煎服，每日1剂。先服7剂，服药后疼痛明显减轻。

患者因工作繁忙，遂改丸剂内服，方药如下：黄芪30克，桂枝10克，白芍30克，丹参12克，白芨15克，砂仁（后入）12克，三七粉（冲服）3克，煅瓦楞子30克，制乳香6克，制没药6克，玉竹20克，紫花地丁20克，黄精20克，连翘15克，甘草6克，生姜3片，大枣3枚。

上药3倍剂量研末制成丸剂，每次10克，每日3次。1个月后复诊，述无胃痛，纳眠佳，二便调。

胃镜检查：十二指肠球部溃疡（S1期），无充血水肿，溃疡基本愈合，随访至今未复发。

［解淑萍.曹志群治疗十二指肠溃疡经验.山东中医杂志，2008,27（5）：346］