|
对于鼻腔鼻窦的恶性肿瘤来说，一方面形态多样，另一方面随着分子生物学研究的进展，新病种也层出不穷。除前文编译介绍的NUT癌外，该部位还存在很多其他从分子特征进行定义的病种。 推荐阅读 肿瘤科医师、外科医师、耳鼻喉科医师、放疗科医师、病理医师、病理技师、病理学教师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 简 介 尽管鼻腔鼻窦的圆形蓝细胞恶性肿瘤大部分都是真正的癌，或有癌的成分，但我们的鉴别诊断中必须注意到间质性病变可能。其中之一是双相型鼻腔鼻窦肉瘤，该肿瘤女性尤其多见，一般见于鼻腔。形态学方面，该肿瘤表现为梭形细胞呈浸润性生长，结构为鱼骨状。可见细胞稀少的区域，且查见类似血管外皮瘤样特征血管的情况也并不少见。免疫组化方面，该肿瘤表达SMA、desmin、S100，也有β-catenin局灶细胞核阳性着色。分子层面上，该肿瘤具有PAX3::MAML3融合，但其他融合配体还有NCOA1/2、FOXO1、WWTR1、NTRK3等。其预后相对好，仅有个别首次切除多年后局部复发的报道。
图5.（A）双相型鼻腔鼻窦肉瘤形态学表现；免疫组化方面，S100阳性（B），SMA阳性（C）。 SWI/SNF缺陷型鼻腔鼻窦癌包括了一组低分化肿瘤，其特点均为SWI/SNF复合体突变，表现为SMARCB1（INI1）或SMARCA4（BRG1）的免疫组化表达缺失。有趣的是，SWI/SNF复合体突变一般是这类肿瘤中唯一的改变。尽管这两种肿瘤患者的年龄分布宽泛，但SMARCA4缺陷型肿瘤更多见于较年轻者，年龄中位数44岁。该组肿瘤男性多见，且一般表现为进展期。 SWI/SNF缺陷型鼻腔鼻窦癌组织学表现不一，这就导致相关免疫组化指标进入临床实践之前可能有很多病例被诊断为鼻腔鼻窦的未分化癌。SMARCB1缺陷型肿瘤可有基底样、浆细胞样、横纹肌样形态等；部分肿瘤也可有嗜酸性表现伴腺体形成。SMARCA4缺陷型肿瘤一般更多见为未分化表现，仅罕见有横纹肌样和基底样形态。免疫组化是这组肿瘤诊断的关键，因为该肿瘤可表达其他鼻腔鼻窦恶性肿瘤的标记，如SMARCB1缺陷型肿瘤可表达CK、p63、p40，但无分子检测的前提下，该组肿瘤诊断的关键在于并不表达SMARCB1（INI1）或SMARCA4（BRG1）。由于该肿瘤的侵袭性极强，因此预后非常差，大部分患者在确诊后2年内去世。
图6. SWI/SNF缺陷型鼻腔鼻窦癌的典型图像，本例局灶有横纹肌样特征（A）；免疫组化方面，广谱CK阳性（B）；本例INI1表达缺失（C）。 釉质瘤样尤文肉瘤（adamantinoma-like Ewing family tumor，EFT；也有的翻译为造釉细胞瘤样尤文肉瘤）最初报道于长骨，属于Ewing家族肿瘤的少见病种。该肿瘤也可有鳞状分化，且可见于头颈部：该肿瘤发生于骨外时，最常见部位就是头颈部，最常见报道于腮腺、甲状腺，其次才是鼻腔鼻窦。患者发病年龄平均为37岁，男性稍多见。 形态学方面，釉质瘤样尤文肉瘤可呈巢状生长，细胞为基底样表现。可见纤维化及基底膜物质；一般容易查见核分裂及坏死。与其名字中的尤文肉瘤相对应，该肿瘤表达CD99和FLI1，且表达鳞状标记、并有程度不一的Syn和CgA阳性。不表达S100、SMA、NUT，HPV阴性，这些有助于和其他形态学类似肿瘤的鉴别。与Ewing家族其他肿瘤一样，该肿瘤会有EWSR1基因的重排。由于还有其他肿瘤也会有涉及EWSR1的类似分子特点，因此针对EWSR1的断裂探针可能不足以做出诊断和鉴别，需确定具体的融合配体；对于该肿瘤来说，EWSR1的融合配体一般是FLI1。
图7.釉质瘤样尤文肉瘤，形态学可见显著玻璃样变及基底膜样物质（A）；免疫组化CD99细胞膜阳性（B）；FLI1表现为细胞核、弥漫强阳性（C）。 随着分子病理的不断进展，某些此前较为明确的肿瘤类型也因特殊的融合而可以进一步分类，这方面的例子之一就是DEK重排的癌。该肿瘤非常罕见，文献中仅约20余例报道；一般位于中耳、颞骨、颅底、眼眶、鼻腔鼻窦。DEK是一种原癌基因，且DEK::NUP214重排曾认为是急性髓系白血病的特征。在DEK重排的癌中，其融合配体为AFF2。形态学方面，该肿瘤可呈巢状生长或乳头状结构，有时甚至表现为乳头状瘤样。瘤细胞也可有嗜酸性表现。临床上，该肿瘤可有侵袭性，可表现为局部复发率较高以及淋巴结转移、远处转移，文献中有2例死于该病的报道。不过，有1例报道称对免疫检查点抑制剂治疗非常敏感，说明该肿瘤如及时应用相关药物，可能效果非常好。这一治疗方案是否为具有该重排肿瘤的特征性表现，还有待进一步确定。
图8. DEK重排的癌，本例形态学呈乳头状瘤样，且细胞呈嗜酸性。 未完待续 参考文献 Gubbiotti MA, Livolsi V, Montone KT. Update on Sinonasal Tract Malignancies [published online ahead of print, 2023 Mar 15].Arch Pathol Lab Med. 2023;10.5858/arpa.2022-0447-RA. doi:10.5858/arpa.2022-0447-RA
|
|
|
