颅内压增高，脑脊液细胞数正常，能排除颅内感染吗？

病例回顾

患儿女性，11 岁 3 月，因「发热、头晕、恶心 1 月余」来我院就诊。

现病史

患儿 1 月余前开始明显诱因出现发热，体温最高达 37.6 ℃；

伴头晕，不因体位改变而加重，伴头痛，以前额为主，呈持续性钝痛；

偶伴恶心，无呕吐，偶有腹痛，以脐周为主，能自行缓解；

曾多次到当地医院就诊，予口服中成药治疗（具体不详），效果欠佳，仍有发热、头晕及头痛，今日来我院就诊，为求进一步系统诊治收住我科治疗。

患儿起病以来，精神胃纳、睡眠一般，小便正常，大便 1~2 次/日，呈稀水状，无伴粘液便。

入院查体

T 36.3 ℃，P 81 次/分，R 20 次/分，Bp 121/78 mmHg，WT 52 kg，神清，精神一般，全身皮肤粘膜无黄染；

双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；

咽无充血，口腔未见疱疹，双扁桃体正常；

颈软，无抵抗；

呼吸不促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；

心率 81 次/分，律齐，未闻及杂音；

腹平软，肝脾不大，全腹未及包块，肠鸣音存在；

双下肢肌张力增高，病理征未引出。

入院诊断：头晕、头痛查因：颅内感染？颅内血管性疾病？

辅助检查

入院后完善三大常规、肝功 6 项 + 心酶 2 项 + 生化 8 项 + 免疫功能、红细胞沉降率、抗核抗体、13 种呼吸道病原体多重检测等均未见异常。胸部、心电图也未见明确异常。

考虑到孩子有头晕、头痛、恶心的症状，四肢肌张力增高，所以定位在神经系统，于是当天行腰穿术取脑脊液检查。

测颅压 230 mmH₂O（达到轻度高颅压标准），脑脊液常规细胞数提示 2×10^9/L、生化、脑脊液自身免疫性脑炎、脑脊液培养均未见异常。

治疗

予甘露醇降颅压及维持水电解质酸碱平衡。

并请耳鼻喉科行鼻镜检查及眩晕试验检查，眼科行眼底检查，均未见明显异常。

进一步完善脑电图，头颅 MRI + 增强，脑血流图也未发现异常。

思考病因

颅内压增高的病因可分为感染性及非感染性，感染性包括细菌、病毒、真菌、支原体及寄生虫引起，非感染性包括颅脑损伤出血、梗死、占位、缺氧、积水、脑血管疾病及良性颅内压增高等。

根据目前脑脊液及影像学检查，可基本排除出血、梗死、积水、占位、缺氧及脑组织肿胀。

排除了上述常见原因后，便需要进一步考虑脑血管疾病及脑脊液生成及循环障碍。

于是进一步完善了头颅 MRA + MRV，但结果回报后依然未见明显异常。

1、可以排除神经系统疾病吗？

不能。 

定位颅内神经系统的依据：

1）头晕、头痛的临床症状，有肌张力增高的体征；

2）颅内压 230 mmH₂O，入院 7 天后复查，安静状态下测得的脑脊液压力仍为 260 mmH₂O。

2、可以完全排除颅内感染吗？

不能。

1）虽然查脑脊液细胞数不高，仍不排除颅内感染可能，可建议完善宏碁因二代测序进一步明确；

2）目前电解质正常，依然需警惕既往有电解质紊乱等原因引起神经脱髓鞘病变及脊髓病变，可予复查头颅 MRI + 增强及脊髓 MRI + 增强检查；

3）同时需要警惕颅外疾病引起的颅内压增高，例如肾上腺引起的内分泌疾病及副肿瘤综合征等，虽然血压监测是正常的，但这是体外袖带监测数据不一定准确，仍需警惕。

3、目前主要考虑哪些鉴别诊断？

1）中枢神经系统脱髓鞘病变

是以中枢神经系统多灶性及炎性脱髓鞘为主的一种自身免疫系统疾病，其临床症状可出现眼部症状、运动障碍、感觉障碍、共济失调、精神症状及膀胱功能障碍等表现。

主要通过病史、临床症状、体征及辅助检查（头颅 MRI 及脑电图）明确诊断，脑脊液或血清查自身免疫性脑炎、神经脱髓鞘抗体有特异性。

2）神经系统副肿瘤综合征

这是一类特殊的神经系统疾病，主要特点有：

① 可累及神经系统的任何部位，临床表现较为刻板；

② 其发生与肿瘤相关；

③ 存在免疫介导的发病机制，可由经常出现的特定神经元抗体支持，可出现脑膜脑炎、脑炎、小脑共济失调、视神经脊髓炎等表现，主要是通过与肿瘤相关的抗体引起的一系列致病关联反应；

④ 常见的可疑肿瘤包括恶性胸腺瘤、乳腺瘤、卵巢畸胎瘤、卵巢癌、神经母细胞瘤，霍奇金淋巴瘤及未知肿瘤等；

⑤ 可通过病史、临床表现、体征及辅助检查（MRI、CT 等）进一步明确，血清或脑脊液副肿瘤综合征检测的敏感性和特异性有重要意义。

后续进展

诊断

跟家属进一步沟通后，完善了一系列检查，并做好血压、血糖监测。

胸部 CT，T-SPOT，PPD 试验，G 试验，高通量、脱髓鞘病变、内分泌检查及副肿瘤综合征均未见异常；头颅 MRI + 增强提示双侧大脑半球部分脑沟稍变窄并双侧大脑半球部分脑膜稍增厚、强化，未除外脑膜炎。

再次行脑电图检查提示异常脑电图：清醒安静闭目状态下双侧枕区低-中波幅 5~7 HZ 节律，夹杂少量低波幅快波及低-中波幅慢波活动，左右两侧大致对称，睁眼枕区节律可抑制。

结合头痛、头晕及恶心病史，双下肢肌张力增高的体征，及脑脊液压力、头颅 MRI + 增强及脑电图检查，临床诊断脑膜炎。兜兜转转，又回到了最初的判断。

结合目前的病史及辅助检查，考虑病毒性脑膜炎可能性大。

治疗

予甘露醇降颅压、地塞米松抗炎、维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗，1 周后孩子头痛、头晕症状消失，2 周内多次复查脑脊液压力正常。

反思

疾病都是在行走的，不是一成不变的，今天的症状体征及辅助检查没有表现出来，也许过几天就出现了。

所以我们在和疾病斗智斗勇时，要学会思考、善于分析、正确抉择，不轻言放弃，正是梦里寻他千百度，暮然回首，那人正在灯火阑珊处。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：叶国静

策划：张洁；排版：大酱

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