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提到『亚甲蓝』（MB），在临床上可作为一种染色剂用于胃肠道或泌尿系统的检查，或用于肿瘤患者前哨淋巴结的检测。 此外MB也是一种解毒剂，对于亚硝酸盐、硝酸盐、苯胺、硝基苯、三硝基甲苯、苯醌、苯肼等以及含有或产生芳香胺的药物引起的高铁血红蛋白血症有效，还可以暂时延迟急性氰化物中毒的毒性发作。 作为一名麻醉医生，你应该听说过将MB作为一种升压药物使用。 尽管目前证据不足，MB仍然是用于『血管麻痹综合征』的一个潜在选择，且有观点认为，MB是治疗VS的最后一道防线，在维持VS血流动力学稳定中发挥至关重要的作用。 『血管麻痹综合征』（VS）是指充分扩容及应用大剂量血管活性药物后仍存在持续性低血压的一组综合征，临床特点主要为外周血管阻力下降、心脏充盈压力降低、心排血量增高或正常，可见于败血症、过敏性休克以及心脏体外循环、肝肾移植等大型手术后。 MB升压的主要机制 在各种休克晚期及心脏大手术后，大量的促炎症因子释放（如TNF-α、IL-1β），激活NF-κB信号通路。 NF-κB信号通路激活可进一步活化机体免疫细胞，活化的免疫细胞与促炎性因子之间形成正反馈通路。 此外，NF-κB信号通路激活后，可增强一氧化氮合酶（nitric oxide synthase, NOS）的基因表达。 研究表明TNF-α、IL-1β等炎症因子的释放以及NOS的表达增多是导致严重低血压、血管内皮细胞对血管活性药物反应性降低的重要原因。 NOS过度表达后可诱发一氧化氮（nitric oxide, NO）大量合成和释放，NO可进一步激活可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase, sGC），进而增加环鸟苷酸（cyclic guanosine monophosphate, cGMP）表达，最终导致心肌和血管平滑肌的松弛。 既往基础研究证实MB可阻断sGC，抑制cGMP表达，从而干预NO扩血管作用，据此形成了MB在VS中应用的理论基础。  图片来源|参考文献 MB的围术期应用场景 ①在心脏手术患者中的应用 多个临床研究发现，VS患者应用MB可以明显改善预后。 MB可用于心脏体外循环后出现的VS，其可显著增加外周血管阻力，维持血压稳定。Evora等和Andrade等首次将MB用于治疗CPB后的VS患者，发现其可明显改善患者循环状态，并进行了一系列的研究。 Levin等发现在心脏手术中发生血管麻痹综合征的患者，1 h内输注1.5 mg/kg的MB可以明显缩短血管麻痹的持续时间，并且大部分患者在6 h内症状消失，可降低病死率。 Mehaffey等对118例发生VS的CPB心脏手术患者进行研究，发现早期（手术室内）应用与晚期（ICU）应用MB比较，早期应用MB能提高患者的生存率，降低主要不良事件的发生率。然而亦有研究表明MB可增加VS患者不良结局发生率。 ②在脓毒症和脓毒症休克患者中的应用 临床中不免遇到感染严重的急诊手术患者，这类患者全身炎症反应较重，麻醉诱导后由于血管扩张及机体免疫力降低进而导致脓毒症休克的发生。许多患者即使进行充分液体复苏并应用血管活性药物后，仍然存在顽固性低血压。 目前关于脓毒症患者应用MB的研究较少。现有研究提示MB可以改善脓毒性休克患者的平均动脉压（MAP）和外周血管阻力（SVR），但现有证据未表明其可提高生存率。 ③在其它类型VS患者中的应用 MB在器官移植、药物中毒、药物过敏性休克及不明原因的休克等多方面显示出潜在应用价值。但现有高质量的临床研究较少，以个案报道居多。Cheng等人报道了MB可用于改善肝移植后VS。 Manji等报道了1例不明原因的难治性VS患者，其对血管活性药物不敏感，应用MB后显著改善患者循环状态。Lutjen和Arndt对1例发生鱼精蛋白过敏导致VS的患者进行治疗时，常规儿茶酚胺类药物治疗无效，应用MB后，患者血压迅速恢复正常。 因此对于各种原因导致的休克，当常规治疗手段仍不能维持循环稳定时，或许可以将MB作为一种备选方案，但是用前要慎之又慎，判断患者是否发生了血管麻痹。 MB的临床应用方法 大部分临床研究使用剂量为静脉推注2 mg/kg负荷量，然后相同剂量进行静脉连续泵注。 对于小儿，有一篇报道显示给予1 mg/kg的MB治疗就可以纠正VS。 MB的副作用 亚甲蓝可能出现的副作用包括5-HT综合征、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6-PD酶）缺乏症患者的溶血、干扰指脉氧监测、通过抑制NO合成酶使肺血管阻力升高，甚至过敏性休克。 血流动力学的恢复对VS患者十分重要。尽管目前有证据表明MB可明显改善VS的低血压状态，稳定血流动力学，但MB作为治疗VS的一线药物仍存争议。 目前多数观点认为，MB可作为VS一线治疗无效的一种备选方案，对于麻醉医生来说，在面对围术期难治性低血压时，在充分扩容和血管活性药物使用仍然无效的情况下，亚甲蓝或许可作为最后手段使用。 参考文献 [1]EvoraPR, Alves JuniorL, FerreiraCA, et al. Twenty years of vasoplegic syndrome treatment in heart surgery. Methylene blue revised[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2015, 30( 1): 84- 92. DOI: 10.5935/1678-9741.20140115. [2]ZengLA, HwangNC. Vasoplegia: More magic bullets? [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2019, 33( 5): 1308- 1309. DOI: 10.1053/j.jvca.2019.01.010. [3]Evora PRB, Alves Junior L, Ferreira CA, et al. Twenty years of vasoplegic syndrome treatment in heart surgery. Methylene blue revised. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2015;30(1):84–92. https:///10.5935/ 1678-9741.20140115. [4]LiuH, YuL, YangL, et al. Vasoplegic syndrome: An update on perioperative considerations[J]. J Clin Anesth, 2017, 40: 63- 71. DOI:10.1016/j.jclinane.2017.04.017. [5]吕文远,汤文喜,魏彭辉,等. 亚甲蓝在血管麻痹综合征中的作用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(10):991-995. oplegia During Cardiopulmonary Bypass: Current Literature and Rescue Therapy Options. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020 Oct;34(10):2766-2775. doi: 10.1053/j.jvca.2019.12.013. Epub 2019 Dec 14. PMID: 31917073. |
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