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病历一： 王某，男，25岁，2023年3月25日初诊。 患者遇冷流涕，身痒头痒，无汗鼻塞，怕冷，脉细弦，表实证当确凿无疑；眼鼻干涩，烦躁，半夜口渴，应有阳明里热为患；头晕，为水饮上冲蒙蔽清窍，尿频，少腹拘紧，会阴胀，腰酸疼，则为水饮为患于下；辨六经为太阳阳明太阴合病夹饮，老师处方为大青龙汤加减。 老师处方： 麻黄10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生苡仁30 白蒺藜15 苍术18 生石膏45 荆芥10 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。 二诊，患者诉服药后鼻炎已，鼻眼痒，余症随证治之。 病历二： 郑某某，女，33岁，2023年5月8日初诊。 鼻炎一月余，鼻塞流涕，近见黄涕，汗出不多，恶寒，口干，手热，大便溏日一行，下颌痤，苔白，脉沉细弦。 辨证分析： 患者鼻塞流涕，汗出不多，恶寒，下颌痤，脉沉细弦，为表阳证；流黄涕，口干，手热，有阳明里热；大便溏，苔白，为里虚寒；故辨六经为太阳阳明太阴合病，老师处方为大青龙汤加减。 老师处方：麻黄18 桂枝10 炙甘草6 杏仁10 桔梗10 生薏苡仁30 败酱草18 苍术18 生石膏45 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。 二诊2023年6月17日。 鼻塞减，黄涕已，开空调则鼻塞，口干，下颌痤已。苔白，脉细。 老师处方：麻黄10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生薏苡仁30 败酱草18 姜半夏30 苍术18 生石膏45 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。 病历三： 韩某某，女，8岁，2023年6月10日初诊。 咳嗽4月，鼻塞，流涕，白黄皆见，口干轻，汗出多，盗汗，纳差，大便2-3或7日一行。苔白根腻，脉弦细。 辨证分析： 患者咳嗽、鼻塞、流涕，汗出多，脉弦细，为表阳证；流黄涕，口干轻，盗汗，阳明里热明显；纳差，大便2-3或7日一行，疑为里虚寒所致的便秘而非胃家实，苔白根腻，有饮；故辨六经为太阳阳明太阴合病夹饮，老师处方为大青龙汤加减。 老师处方：麻黄10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生苡仁30 败酱草18 生白术30 生石膏45 陈皮30 自加生姜3片 大枣4枚，3剂。 二诊，患者诉服药后鼻塞减，咳减，盗汗减，余症随证治之。 思考及体会： 整理冯老的医案，发现以“鼻塞、流涕”为主诉的医案，老师多辨六经为太阳阳明太阴合病，并处以大青龙汤加减，主方多为大青龙汤或大青龙汤减麻黄，然而部分患者的四诊信息中大青龙汤的“四大证”（发热、恶寒、不汗出、烦躁）均大都不具备，老师何以施用大青龙汤这一险竣之剂，颇令人费解。 有关这一疑问，笔者在查阅资料，结合具体医案问询老师后，老师的答疑，上述疑惑才得解开。 费维光先生《中医经方临床入门》一书中有篇“大青龙汤及其医案”的文章，文中论述了大青龙汤的应用上的广泛性和临床上的卓效性。费老认为，对于外感病，只要不是少阴病的脉微细或微弱，都可以用大青龙汤，“遇上不恶寒、或反恶热、自汗与不自汗的外感病，皆与大青龙汤治之，效速者一剂而愈，迟者需要六、七剂而愈，但人数甚少。”这是个颠覆性的认识。 《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。” 《伤寒论》第39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 大青龙汤是大发汗法的代表性经方，是麻黄汤与越婢汤的合方，麻黄大量用，是六两，大青龙汤麻黄剂量远大于桂枝。而费老《大青龙汤及其医案》文中麻黄剂量少于桂枝，虽然药味相同，但麻黄量少于桂枝的“大青龙”，是否还是那个大发汗法代表性方剂的大青龙呢？ 关于大青龙汤，胡老解读：“大青龙汤发汗最厉害，你看看用量就知道了，麻黄是六两，一剂是三付，古人开的一剂是三付药，六两就是六钱了，我们现在用六钱，麻黄（量）够重的了。同时麻黄配合桂枝，我们方才讲了，那是发大汗的，又加上杏仁、生姜，这都容易发大汗。但是有石膏，也清里热，石膏阻碍麻黄发汗，所以麻黄配伍石膏是不发汗。但是麻黄大量用，它要出大汗了，所以麻黄不能轻量用，轻用反倒不出汗，非大量用不可。” 在跟诊冯老期间，对于老师处方“大青龙汤减麻黄”的相关问题，老师曾回答：“麻黄是脉浮紧嘛，身重，非常厉害，表证明显，他这个慢性病，不明显嘛，当然麻黄就不用那么多了，它相当于是桂枝二越婢一汤，有的人，脉浮紧，鼻塞的厉害，那个时候麻黄用18g。”查阅老师的“大青龙汤减麻黄”相关医案中，脉象有：脉细、脉细弦、脉沉细弦、脉细弦数等。老师表达的意思“大青龙汤减麻黄，麻黄不用那么多了，它相当于是桂枝二越婢一汤”，这里面体现着老师对《伤寒论》理解的重要思想：存津液。因为桂枝二越婢一汤是小发汗法的代表性经方。 《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。” 我们再看胡老对桂枝二越婢一汤的解读：“这个方药（桂枝二越婢一汤），要是表里都有点热，可以用，但是它在发汗药之中是最轻最轻不过的方药了。所以他搁个“不可发汗”，这个（不可发汗）专指的是麻黄汤。你说太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常打算用麻黄汤。所以这个“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤......“此无阳也，不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说可不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。那么这个地方(假如)用麻黄汤就了不得了，那非坏不可。所以说“脉微弱者”就是亡失津液，这不能用麻黄汤来大发汗，根据这种病情只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤”。 根据冯老的医案和经验以及费老的文章，真正开鼻窍最好的药还是麻黄，而不是后世的辛夷、苍耳子之类的，麻黄类方是鼻塞流涕的高效首选方证，如大青龙汤、桂枝二越婢一汤、麻黄附子细辛汤等，冯老对此有进一步发挥，即在此基础上，加半夏、苍术、桔梗、薏苡仁、败酱草等，降逆化饮、祛湿排脓，排除浊液，效果更好，但具体药物的加减，如何选择，临床还需“有是证，用是药”。 在麻黄类方中，具体选择哪个方证，是对《伤寒论》津液观的思辨。 总之，整本《伤寒论》的辨证施治是气血津液在正邪交争中的进退，六经八纲方证的思辨就是围绕疾病背后病机：津液盛衰、输布和循行异常。 |
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