41.41.第四节:滋阴·六味地黄丸(附麦味地黄丸、知柏地黄丸、耳聋左慈丸、都气丸)下面又上课了。这一堂我们学习第四节滋阴,第一个方是六味地黄丸。我想问同学们一个问题,我们是来到中医学院才听说六味地黄丸,还是没有来到中医学院之前,就听说过六味地黄丸?在来之前就听说过六味地黄丸?在哪里听说的?在电视上看到的,是吧?你说我们对六味地黄丸认识的时候,你认为这个方,它的组成知道不知道呢?不知道吧?你说这个方,在我们同学们的印象中,它是一个治病的方,还是一个保健的方呢?同学们已经意识到了,和我的想法是一点距离都没有。六味地黄丸这个方,实际上我们就可以把它作为一个什么方呢?作为一个保健方,真正治病疗效还是欠缺的。要想提高疗效,必须以这个方为基础方进行变化的。六味地黄丸,方的组成有熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮。这个方用的量还是比较大的,是这样吧?我们今天开的是汤剂,还是丸剂?古人啊,他用的是这个量的比例关系。你看用丸药的时候,他说是如梧桐子大。梧桐,见过梧桐树没有?梧桐子有多大?没有注意。有多大?鸡蛋那样大?鸡蛋黄那样大?从我的印象中,梧桐子大小和我们玩的玻璃球差不多。有点偏小。鸡蛋黄有点偏什么?偏大。今天服用的话,大概就是像鸡蛋黄那样大就行了。如果我们开汤剂,你用六味地黄丸的时候,你把后边一个0去掉,八两240克,把0字去掉就行。每一个去一个0,那就行了。六味地黄丸这个方,它是滋补肾阴,当然也有的说是滋补肝肾。我们学习六味地黄丸,要知道中医所说的滋补肝肾,现在它的药理作用主要就是什么呢?降血糖、降血脂、降血压、调节神经、调节内分泌、调节性腺。它在很大程度上,这个方是作为一个保健的方。这个方治疗中医的证,就是肾阴虚证,也可以说是肝肾阴虚证。我们在认识的时候,是这样认识的,在临床中凡是肾阴虚,你首先想到六味地黄丸是治疗肾阴虚的基础方,我们说的是基础方。我们没有说它是什么?保健方。因为我们现在学六味地黄丸,是为了保健还是为了治病?是为了治病的。在临床中,凡是见到肾阴虚,首先考虑到六味地黄丸是基础方。凡是在临床中,见到肝肾阴虚,首先考虑到六味地黄丸是治病的基础方。刚才我说的,就是说,六味地黄丸既可以治疗单一的肾阴虚,也可以治疗肝肾阴虚。假如说,这个人他是肝阴虚,我们在选方的时候,首先考虑的不是六味地黄丸,这就是说肾阴虚有它的代表方。肝阴虚呢?也有肝的代表方。肾阴虚它的病症表现有哪些?肾阴虚它的症状表现呢,主要有两大方面的症状。你说我们中医呀,你怎样知道它是肾,而不是其它脏腑呢?关键就是它必须有肾的症状表现。中医怎样认为?中医认为,腰与肾的关系是什么?腰为肾之府。它会出现腰酸腿软。这个腰酸,包括西医哪些病?这个腰酸呀,它包括西医一个就是泌尿系统的病,那就是肾炎吧?它会出现腰酸。第二个,它包括西医所说的生殖系统,妇科会出现腰酸,男科也会出现腰酸。两大方面了吧?第三大方面,是运动系统,比如说腰椎间盘突出,它也会出现什么?腰酸。第四大方面,到目前搞不清楚,检查来检查去,什么问题也没有,病人就是说什么?腰酸。我们中医根据它的病症表现,就是要把它辨为肾的。这是一个病位在哪?病变部位在腰。这个腰,范围是比较大的。第二个方面,我们中医在认识问题的时候,还认识到一个什么问题呢?认为肾开窍于哪?开窍于耳。也就是说耳鸣、耳聋,我们在通常情况下,把它辨为肾。好像我们在前面学习某某方的时候,说过这样一句话,说肝开窍于耳,有这个印象吧?说这样的话,主要不是说肝开窍于耳,主要要说耳的病证,凡是实证都从肝治,凡是虚证都从肾治。再一个方面,中医认为是肾主骨,齿为骨之余。也就是说牙的病证,凡是实证都从哪治?都从胃治,说是胃火,是这样吧?凡是牙的虚证,大部分都要考虑到肾。这说明与肾什么关系?肾的生理特性有一定的关系。再一个方面,我想同学们应该见过不到一周岁的小孩子,见过吧?注意观察了没有?他这个前边有一个地方没有完全闭合,这叫做什么?这叫做囟门。我现在又想到一个问题,我们同学们你见过哪一个成年人囟门没有闭合?见过没有?没有见过。你们没有见过,猜猜我见过没有?我也没有见过。这说明啊,囟门它仅仅就是迟闭,最后怎样?都是要闭合的。迟闭,想想一般情况下,在正常的情况下,多长时间会闭合?大概就是一岁左右,大部分都闭合了,最多最多两周岁就闭合了。在临床实际中,你假如说,一个人他的小孩子十二个月没有闭合,他会不会马上去治?他不会。他想着再过一个月就闭合了。说着说着,半年过去了,还没有闭合就吃药了。在这种情况下,又即将自行闭合了。你开个方,他一吃,促进他就闭合了。这是人家自己闭合了,还是吃药呢?这个没有办法去解决。只要吃药了,他就是吃药闭合了。如果人家没有吃药,那就是没有吃药愈合了。西医说是缺什么了?缺钙了。这说不定,六味地黄丸还有什么作用?还有补钙呢。再一个方面,它还可以治疗什么呢?它还可以治疗脚跟痛,足跟痛。足跟痛就是人们所说的骨刺。骨刺就是人们所说的骨质增生。都与什么有关系?都与肾有关系。我们说了半天,说到病人阴虚了没有?还没有。说的是什么?说的是肾的基本脉证。我们学习六味地黄丸,治疗中医的证是肾阴虚证。肾阴虚证,阴虚实际就是热。同学们说热,我是完全赞同的。阴虚热它有几大症状?它有几大症状,一个就是潮热,一个就是盗汗,一个就是手足心热,一个就是舌红少苔,一个就是脉细数。在临床实际中,我们中医怎样辨证?只要病人具备了肾的基本脉证的一个,我们就可以把它辨为在哪?在肾。阴虚在通常情况下,要具备一个有点少,应该怎样呢?有两个,就可以把它辨为阴虚。为何刚才我说了一句话,就一个症状有点少?思考一个问题,假如说病人来看病了,我们一问他,他说夜里盗汗。你说夜里盗汗是不是都是阴虚呢?很简单一个例子,人感冒了,夜里睡着了,会不会出汗呢?会吧?你说潮热是不是就是阴虚呢?也不一定。我们在前面学习大承气汤,大承气汤治不治潮热呢?大承气汤如果不治潮热,说明这个方不是大承气汤,是冒充的。可以吧?如果有两个或者说两个以上,对于我们辨证就有什么呢?重要的依据了。我们辨证就是这样辨证的。哪些病症是可能有的?头晕目眩。再一个方面,我们再考虑一个问题,阴虚想不想喝水?喝水多不多?六味地黄丸可以治疗消渴,消渴相当于什么?糖尿病。见过糖尿病吧?这样的病人,想不想喝水?他是想喝的,说明他是有阴虚的。这是我们学习六味地黄丸治疗中医的证。不过,我们要知道,六味地黄丸治疗西医的病,还是非常多的。不过,我们刚才也说了,目前来看,六味地黄丸主要是作为保健,在治病方面还有点欠缺。熟地主要作用是什么?大补阴血。熟地用量大不大?八两。大补阴血。熟地,我们在学习这一味药的时候,它是什么药?它是补血药。熟地补血,如果用量大,起什么作用?那就是要化阴的。大补阴血,阴血需要什么来化生?需要气。说到气,在课间休息的时候,有一个同学,他就问我一个问题,他让我给他解释一下。他说“气虚不一定要用补血的药,血虚一定要用补气的药。”他问我,他说为何“气虚不一定要用补血的药”?不一定要用,能不能用?是能用的。气虚它有个时间段,如果这个人他是气虚时间比较短,你叫他吃点补气的药,他就痊愈了;如果一个人气虚时间久了,他是会出现什么呢?血虚的。一定要配伍什么?补血的药。他问我,他说这“血虚为何一定要用补气的药”?不分时间的长短,你假如说一个血虚,一个大出血的人,有没有气虚?这个时间长呀短?短吧?你假如说时间久了,他肯定有气虚,时间短了它也有气虚。这是我们认识问题,要认识到。那当然我们也可以这样说,凡是气虚你都给他少加点补血的药,行不行?实际上是可行的呀。最多就是让别人多掏一点钱,当然病人多掏一点钱,效果会更好一点,他也是心满意足的。我们所说的话,就是要说的一个什么问题呢?气虚不一定要用补血的药,考虑的是,给病人一方面治病,一方面不增加病人的经济负担,达到的目的是取得好的治疗效果,是这样一个目的。阴血化生,它是需要什么?需要气的。山药,这一味药,它是一个比较特殊的一个药。我们在学习中药的时候,它是一个补气药。有没有同学吃过山药?应该吃过吧?这个山药,你们吃的是在锅里边煮的还是蒸的?这个山药在吃之前,需要不需要把山药的皮去一下?你去皮的时候,它粘不粘呢?它非常粘。这说明这个山药,它既是补气药,又有化阴的作用。它是气阴双补,偏于补什么?偏于补气。熟地得山药,使阴血得以化生,同时它又帮助熟地化阴。我们在前面学习补益的时候,概念有这样一句话,滋阴与补阳都要照顾到对方。也就是说,明明知道这个人他是阴虚,一定还要照顾一下阳。山茱萸,它是一个什么药?它是一个助阳益精药。为何说它是助阳?山茱萸,它是温性,因为阴很需要谁来协助?需要阳来协助的。山茱萸,性是温的,又助阳。它的功用是助阳还是益精呢?它重点还是偏于补益肾精。那说明山茱萸它也是具有两面性质,一方面可以助阳,一方面可以什么?助阴血的化生。相对而言,这三味药,用量是偏大还是一般呢?应该是偏大。大肯定有大的好处,同时也要知道,大有大的弊端。哪些弊端?现在我们要考虑一个问题,熟地、山药它是补吧?补,有没有浊腻的弊端?有。人三吃两不吃,饭也不想吃了,腹也胀起来,一定要用点渗利的药。方中用的泽泻、茯苓,泽泻主要泻熟地的浊腻壅滞之性,茯苓与山药配合在一起,增强补气,它防止山药壅滞。你说,这病人是阴虚,你用了山茱萸,它助阳。助阳的过程中,它会不会生热呢?它也会。在这种情况下,要用上一个药,叫什么药?叫丹皮。丹皮它正好能制约山茱萸,助阳不生热。人们在认识六味地黄丸的时候,通常情况下,把熟地、山药、山茱萸认为是什么?三补。茯苓、泽泻、丹皮认为是三泻。它泻,它不是泻人的阴的,而是泻什么呢?药物在发挥作用的时候出现的弊端。我们学习用古人的方,一定要知道,方是治病的,治病的过程中可能出现弊端,开方既要治病,又要制约方的弊端。达到的目的是补偏救弊,提高疗效。刚才我们也说了,六味地黄丸在我们的印象中,它属于什么呢?它是保健的方,的的确确它是保健的。你比如说,人假如说他是肾阴虚,你给他开六味地黄丸,他吃吃也没有什么明显的效果,吃多了,最多就是肚子不饿。它腻胃了呗。我们在临床中应用,我是这样认为的,如果我们在临床中,遇到一个病人,他是肾阴虚,阴虚比较明显,要用什么方?要用麦味地黄丸。也就是说在六味地黄丸的基础之上,加上麦冬、五味子。麦冬是不是滋阴药?是滋阴药。五味子是不是滋阴药?五味子其中一个主要味是什么味?是酸。酸是流口水,生津,是这样吧?生津是什么?那就是养阴敛阴。如果一个人是肾阴虚,热比较明显,同学们说用知柏地黄丸。知柏地黄丸那就是六味地黄丸加上黄柏、知母。黄柏清热,知母清热。我们在临床实际中,你开方,在通常情况下,凡是以热为主导方面,我们开知柏地黄丸,凡是以阴虚为主要方面,我们开麦味地黄丸。那有一个同学说了,我们见到这个肾阴虚的人,阴虚明显,热也明显,你们说怎样开方?那就是知柏、麦味都开上去。我们到临床中,是为了什么?是为了治病,是为了有好的疗效,是这样吧?你不要局限在六味地黄丸就是六味地黄丸,知柏地黄丸就是知柏,麦味就是麦味。我们开方,我在临床中,我就这样开方的,病人常常他说我们开的方,效果与别人开的方效果是不一样的。再一个方面,我们六味地黄丸,如果这个人他出现了视力不太好,这目,中医在认识的时候,虽然说肝开窍于目,但是也认识到肾与目的关系密切不密切呢?也是密切的。如果视力下降,应该开什么方?同学们说应该开杞菊地黄丸。是这样吧?我们在开方的时候,一定要因病症表现,不断的变化用方。不断的变化用方,牢牢记住,是以什么方为基础方的。再一个方面,你们说耳鸣、耳聋是虚证,中医把它辨为肾,这样的病是好治呀不好治?真不好治吧?那是真不好治。不好治,用六味地黄丸。如果我们单用六味地黄丸,我可以这样说,这个人耳鸣、耳聋,一年二年三年过去了,你开六味地黄丸病人吃一年二年三年过去了,该耳鸣还是耳鸣,该听不着还是听不着,没有任何作用。如果是耳聋,治疗的难度非常大。如果是耳鸣,我们积极治疗,改善病情还是可以的。应该在六味地黄丸的基础之上,加两味药,加什么药?加磁石、加柴胡,这个方名就变了,叫做耳聋左慈丸。加上什么?柴胡、磁石。加柴胡一般情况下10克左右,加磁石30克左右。我在临床中呢,又发现一个小小的一个问题。磁石同学们见过没有?你见过的是磁石呀,还是什么?你见到的是什么?你应该见到的是,我们老家所说的吸铁石。你们老家说是什么?吸铁石。你们老家和我们老家怎么说的都一样呢?磁石呀,它就是非常差非常差的吸铁石。我建议同学们,遇到耳鸣、耳聋这样的人,你最好让病人找到什么?吸铁石。吸铁石,它的磁性怎样?大。治疗耳鸣效果还是相当不错的。磁石呀,这吸铁石有没有这样大的?有吧?你可以煎药的时候,放到里边,像这样大的,它可以用二十天左右。今天煎药放到里边,明天煎药再放到里边,当然敲一下更好。如果你煎二十天左右,它的磁性就怎样?就小了。这是我们认识要重视加什么药?加柴胡、磁石。再一个方面,我在临床中,治疗脚后跟痛。脚后跟痛,就是人们所说的骨质增生。用六味地黄丸要重视加两味药。其中一味药叫川芎,一味药叫细辛。用六味地黄丸开汤剂的时候,川芎可以用到20克左右,细辛用到10克左右。我们所说的不一定就是把病彻底治愈了,我们要达到的目的是什么?病人一吃,他能走路了。脚后跟怎样?不痛了。有时呀,说不定你让他拍了一个片子。拍了一个片子,仍然有什么?仍然有骨质增生。但是他就没有症状。你说没有症状,他也不影响病人的正常生活。要加这样的药,改善症状比较理想。我们学习六味地黄丸,把这个方作为一个什么方呢?是治疗肾阴虚,肝肾阴虚的一个基础方。在临床中应用的时候,单用六味地黄丸,作用是非常不明显的。为了提高疗效,如果以阴虚为主要方面,用麦味地黄丸。当然我们教材上还有一个都气丸是吧?都气丸这个方,希望同学们要把这个方背会的。有时考试呀,它就专门考都气丸,它不考麦味地黄丸。为何不考麦味地黄丸呢?都气丸就是看看你知道不知道加什么药?从临床角度,那都气丸它治疗作用没有谁明显呢?它没有麦味地黄丸明显。考试和临床应用,在有些情况下,它是不完全一致的。我们学习六味地黄丸,一个阴虚为主,用什么方?一个热为主,用什么方?一个阴虚热都比较明显,用什么方?我们如果从这个角度考虑问题,我们到临床中,用六味地黄丸,常常能取得良好治疗作用。这是这一堂我们学习六味地黄丸。怎样,这一堂就说到这里吧?同学们休息一下。 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