CTnI升高就是心梗？心内科常见指标危急值意义大盘点！不可错过！

平安木 2023-07-06 发布于河南

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CTnI升高就是心梗？心内科常见指标危急值意义大盘点！不可错过！

2023-07-04来源：医学界心血管频道

临床心经验

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心血管急症在心血管疾病中占有相当大的比例，心血管急症病因复杂，发病急骤，需要临床及时诊断并采取相应的治疗措施以改善患者预后，临床检验指标的危急值在心血管急症的诊断中有何价值呢?让我们一起看看吧～

一、心肌损伤标志物——心梗三项

急性冠脉综合症（ACS）是冠心病中重要的急性事件之一，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA），是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型，其发病率及病死率均较高。

心梗三项快速诊断实验指标是指心肌肌钙蛋白（CTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Myo）。心梗三项是目前公认的心肌损伤标志物，对于诊断心肌梗死、评价溶栓治疗的效果、评价再梗死或梗死范围以及危险程度都具有重要的意义。

表1 心梗三项及其临床意义

心梗三项	分布	临床意义	特点
心肌肌钙蛋白(CTnI/CTnT)	心肌肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，有极高的心肌组织特异性，循环水平，在心肌细胞受损时释放出来	急性心肌梗死cTnT(3-6h升高、10-24h高峰、10-15天恢复)；cTnI 5-7天恢复正常，在不稳定型心绞痛判断微小心肌损伤。（参考范围：0.1ng/ml，危急值：0.5ng/ml）	随着高敏方法检测（hs-cTn）的应用，心肌急性损伤患者在发病后1~3小时或就诊即刻就可检测到增高的心肌肌钙蛋白。是目前诊断心肌损伤的“金标准”。
肌酸激酶同工酶(CK-MB)	血清CK分为三种亚型，CK-BB（CK1）主要存在于脑组织，CK-MB（CK2）主要存在于心肌组织，CK-MM（CK3）主要存在于骨骼肌和心肌组织，正常人血清中以CK-MM为主。	增高：AMI(3-8h升高、8-24h高峰、48-72h恢复)；其他心肌损伤(心肌炎、心绞痛) （参考范围：5.0ng/ml，危急值：1000ng/ml）	CK-MB主要存在于心肌组织中，是诊断心肌损伤的特异性指标。但某些非疾病因素可能导致CK-MB检测不准确，如：运动后: 运动后特别是剧烈运动后肌肉损伤，释放更多CK-MB入血，导致检测不准确。医疗损伤心肌或骨骼肌：安装心脏起搏器、射频消融术损伤心脏、注射药物损伤臀部肌肉等均可导致肌肉损伤，释放CK-MB入血。
肌红蛋白(Myo)	存在于心肌、骨骼肌细胞中的含氧结合蛋白，正常人血清含量极少	增高：诊断AMI (1-3h升高、4-8h高峰、24h-36h恢复正常)，肌红蛋白浓度可以作为心肌梗死的早期诊断指标（参考范围：70ng/ml，危急值： 500ng/ml）	损伤到底是来源于心肌，骨骼肌，亦或是其他部位都有可能。某些发热的患者身上或者有创伤的患者身上，肌红蛋白也会增高。

二、心脏功能生物标志物——利钠肽

氨基末端-B型利钠肽前体（NT-proBNP）是B型利钠肽（BNP）激素原分裂后产生的无活性N端片段，在心室容量负荷和压力负荷增加时，心脏合成释放NT-proBNP增加，血浆浓度显著升高，从而被检测到。BNP/NT-proBNP是心脏功能生物标志物，同时也是心力衰竭诊断与鉴别诊断、病情严重程度及预后评估的首选生物标志物。

1.诊断急慢性心力衰竭

对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L时可排除慢性心衰的可能。急性心力衰竭患者的NT-proBNP水平明显高于其他原因所致的急性呼吸困难（如肺炎、肺栓塞、间质性肺病等）患者，可用于鉴别诊断急性呼吸困难。

表2 BNP和NT-proBNP诊断急性心衰临界值（ng/L）

指标	年龄（岁）	排除急性心衰	存在急性心衰可能（需考虑其他因素的影响）	急性心衰可能性大
BNP	全部	<100	100-500	>500
NT-proBNP	<50	<300	300-450	>450
	50-75	<300	450-900	>900
	>75	<300	900-1800	>1800

2.指导心衰治疗和检测疗效

经各项治疗后利钠肽水平较基线值明显下降，即NT-proBNP较基线值降幅≥30%或绝对值＜4000pg/mL，提示治疗有效。

3.用于心衰的预后评估

急性心衰患者入院时NT-proBNP水平越高,短期和长期不良临床事件发生风险越高。NT-proBNP水平测定有助于判断慢性心衰患者预后或病情严重程度,慢性心衰患者应定期连续监测NT-proBNP水平，检测值长期稳定提示心衰进展风险低。

4.用于急性ACS和急性肺栓塞（APE）患者的危险分层和预后评估

在不稳定型心绞痛（UA）患者推荐入院时（或尽早）检测NT-proBNP，初次NT-proBNP水平升高，伴肌钙蛋白同时升高，应考虑早期行有创操作。入院24-72小时应考虑再次检测NT-proBNP，于3-6个月再测，因为比起仅入院时测一次随访检测能提供更充分的长期预后信息。关于肺栓塞的诊断和管理指南提出急性右心衰竭是高风险肺栓塞患者死亡的主要原因，同时指出检测血浆中BNP或NT-proBNP的水平可反映出右心功能衰竭以及血流动力学改变的严重程度的。另外NT-proBNP持续升高（24 h后上升＞7500 ng/L或＜50%的下降值）也预示着患者右心室功能不全和预后不良。

三、血栓形成的生物标志物——D-二聚体

1.急性主动脉夹层（AAD）

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。急性主动脉夹层（AAD）是最危险的心血管疾病之一，也是急诊高危胸痛和猝死的常见病因。早期诊断和治疗能够降低患者的病死率，减少医疗风险。

AAD时主动脉腔内的血液从经内膜撕裂处进入主动脉中层，致使中膜分离，并可形成血栓，故体内的D-二聚体水平一般都会升高。D-二聚体检测＜500μg/L作为AAD检测临界值，检测敏感度97％。研究发现Ｄ-二聚体质量浓度＜500μg/L作为临界值，其检测敏感度97％，阴性预测值96％，特异性56％，阳性预测值60％。

2.肺血栓栓塞症（PTE）

肺血栓栓塞症（PTE）是血栓栓子顺血流移动，阻塞肺动脉及其分支引发肺循环障碍的临床综合征，血栓栓子主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症（VTE），急性肺栓塞患者肺动脉内一旦形成血栓，将对机体纤溶系统产生刺激，故患者体内的D-二聚体水平会在短时间内明显升高。D-二聚体检测＜500μg/L可基本排除PTE。

小结

在临床上接诊的患者中，如果存在急性胸痛的危险因素及发病特征，需迅速进行心血管三项标志物（hs-cTn、D-二聚体、BNP/NT-proBNP）的联合检测，联合目前的诊疗条件，合理选择和联合使用心血管标志物，对于准确诊断和判断预后意义重大。